邢愛耘( 產科教授) : 該患者入院時的病情傾向于 妊娠期高血壓疾病，但經過完善檢查后發現患者有甲 亢危象前期。那么患者到底是同時有妊娠期高血壓 疾病和甲亢危象前期? 還是能用甲亢危象前期解釋 所有病情? 兩者的鑒別診斷是一個重點和難點，亦或 是兩者同時存在。患者入院時訴外院監測血壓高，最 高超過 160 /110 mmHg，伴頭痛、惡心、嘔吐，但未見正 規診療記錄，入院后未予藥物降壓治療時，血壓基本 控制正常，偶有超過 140 /90 mmHg，院外隨機尿蛋白 可疑陽性，入院后復查隨機尿蛋白陰性，24 小時尿蛋 白定量陰性。因患者無院外監測血壓醫療記錄，血壓 監測方法是否準確存疑。且患者血壓、頭痛、惡心、嘔 吐等病情都在入院后未使用任何降壓藥物情況下緩 解，病情發展與常見的重度子癇前期不一致。入院經 過完善檢查，明確診斷甲狀腺功能亢進癥、甲亢危象 前期、甲狀腺功能亢進癥性心臟病，再回顧病史，入院前偶有血壓升高、頭痛、惡心、嘔吐，均能用甲亢危象 前期解釋，這也就解釋了為何患者反復測尿蛋白陰 性，因為 2 個疾病的病理生理特點不同。通過隨后的 甲狀腺功能亢進癥治療，監測血壓、尿蛋白、臨床表現 等，也可反向驗證。胎兒針對超聲檢查提示多個軟指 標異常，胎兒畸形不能排除。患者目前甲亢危象前期 病情沒有進一步加重，可在積極治療的同時，完善胎 兒產前診斷，待甲亢危象前期解除，病情穩定后，孕 37 周左右終止妊娠，因患者麻醉藥物過敏史不詳，無明 確陰道分娩禁忌，可考慮陰道試產。根據中華醫學會 《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南( 第 2 版) 》提示， 甲狀腺功能亢進癥控制不良增加早產、低出生體質 量兒、胎兒生長受限、死產風險。Graves 病妊娠婦女 胎兒和新生兒甲狀腺功能亢進癥的患病率約為 1% 。 患者目前胎心監護未提示胎兒心動過速，分娩時應 該請新生兒科醫師到場，及早對新生兒進行檢查和 處理。
張舫( 內分泌科主治醫師) : 患者甲狀腺功能亢進 癥病史，查體甲狀腺腫大，甲狀腺功能檢查示 TSH 顯 著降低，FT4、T4、FT3、T3、TＲAb、TPOAb、TGAb 均顯著 升高，結合甲狀腺超聲表現，考慮 Graves 病，甲狀腺功 能亢進癥，橋本氏甲狀腺炎。甲亢危象是一個臨床診 斷，根據 1993 年 Bureh 和 Wartofsky 甲亢危象評分標 準，患者心率 120 ～ 140 /min( 20 分) ，頭痛、精神欠佳 ( 10 分) ，惡心、嘔吐( 5 分) ，共 35 分，診斷甲亢危象前 期( 分數≥45 分提示甲狀腺危象，分數 25 ～ 44 分提示 危象前期) 。根據中華醫學會《妊娠和產后甲狀腺疾 病診治指南( 第 2 版) 》，常用的抗甲狀腺藥物有甲巰 咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者致畸率相當，只是丙硫氧嘧 啶程度較輕，孕 6 ～ 10 周是用藥危險期。甲巰咪唑可 導致胎兒皮膚發育不全、鼻后孔閉鎖、食道閉鎖、顏面 畸形等。妊娠早期治療甲狀腺功能亢進癥首選丙硫 氧嘧啶，但可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭，孕 晚期可使用甲巰咪唑。故而本患者，給予甲巰咪唑 10 mg，每天 3 次治療，使用 1 小時內就能抑制甲狀腺 激素合成。妊娠期甲狀腺功能亢進癥患病率為 1% ， 其中 85% 為 Graves 病所致，而甲狀腺功能亢進癥患者 中 1% ～ 2% 可發生甲亢危象。已患 Graves 病的婦女 最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩后妊娠，以減少 不良妊娠結局。若已妊娠，應盡早檢查甲狀腺功能、 TＲAb 水平，及早使用抗甲狀腺藥物。未經治療或治 療不當的 Graves 病患者，在感染、創傷、應激、手術、妊 娠等誘因下，可出現甲狀腺毒癥急性加重致多系統損 傷的一組綜合征，即甲亢危象，嚴重者可威脅生命安 全。甲亢危象一旦發生應該積極治療，除了一般對癥 治療及監測外，還可積極使用抗甲狀腺藥物抑制 T4 合成，復方碘溶液抑制 T4 釋放、糖皮質激素用于應 急、高熱、休克，β-受體阻滯劑控制心率等。在上述藥 物治療效果不滿意、血清 T4 仍高時，可選用血液透 析、腹膜透析、血漿置換等措施清除血液中過多的 T4。 患者目前甲亢危象前期，無發熱，病情尚可控，在積極 治療甲狀腺功能亢進癥過程中，若臨產或需要剖宮產 終止妊娠，考慮到分娩可能誘發甲亢危象，圍產期可 用琥珀酸氫化可的松每天 50 ～ 100 mg，緩慢靜脈滴 注，根據病情變化調節用量。
劉興會( 產科教授) : 本病例的妊娠期高血壓疾病 與甲亢危象之間的鑒別是一個重點和難點，兩者可以 并存，但也容易混淆。患者入院前血壓升高、頭痛、嘔 吐、尿蛋白陰性，上述癥狀均可以用甲亢危象前期進 行解釋，且在入院后的監測中，使用抗甲狀腺藥物后， 血壓基本正常，尿蛋白定量陰性，惡心、嘔吐、頭痛未 再發生，疾病進展情況也與常見的妊娠期高血壓疾病 不符，因此排除妊娠期高血壓疾病的診斷，考慮甲亢 危象前期。對于此類疑難危重患者，我們通過多學科 協作開展救治達到保障母兒安全的目標: 內分泌科積 極給予抗甲狀腺藥物治療; 心內科醫師建議使用 β-受 體阻滯劑控制心率，首選普萘洛爾 10 mg，每天 3 次口 服，考慮患者系妊娠期女性，也可使用拉貝洛爾 100 ～ 200 mg，每天 3 次，控制心率; 麻醉科評估患者麻醉風 險大，分娩鎮痛須謹慎使用，若要行剖宮產術，圍手術 期有發生心腦血管疾病意外、甲亢危象、過敏性休克 風險，盡量積極控制甲狀腺功能亢進癥、控制心率，圍 手術期做好搶救預案; 產前診斷專家指出胎兒多個超 聲軟指標異常，可能存在染色體異常、基因病及先天 發育異常等，建議小兒外科、小兒心血管科專科咨詢 胎兒預后及處理，建議行羊水染色體檢查，已告知孕 周過大已錯過最佳產前診斷時機，以及羊水穿刺利 弊，患者及家屬表示理解，拒絕羊水穿刺及相關兒童 科室會診，選擇繼續妊娠。此外，值得注意的是該患 者既往甲狀腺功能亢進癥病史，甲狀腺功能亢進癥性 突眼、甲狀腺腫大、心率快等都是重要線索，應當積極 檢測甲狀腺功能，警惕甲亢危象，但患者院外就診時 均未引起足夠重視，被單純當作妊娠期高血壓疾病進 行治療，而忽視了患者甲狀腺功能亢進癥病情，這也 提示了基層醫院對于少見、疑難疾病的辨識能力不 足。對于妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的患者，孕期保 健須注重監測甲狀腺功能、心率及患者主訴變化，內 分泌科定期隨訪，向患者宣教甲狀腺功能亢進癥疾病 的危害，引起患者重視，基層醫院應該做好疾病辨識 及轉診。此外，還應重視甲狀腺功能亢進癥患者新生 兒心率、甲狀腺功能檢查，宣教和隨訪。
3 后 記
入院第 4 天( 2020 年 7 月 15 日) : 孕 36 周，患者 精神正常，規律下腹痛伴陰道流液，無不適。體溫、心 率、血壓、血糖正常。陰道檢查: 先露-3，ＲOP 位，宮口 開大 2 + cm，胎膜已破，羊水清亮，Ⅰ類胎心監護。甲 狀腺 功 能: T3 3. 87 nmol /L，T4 253. 80 nmol /L，FT3 14. 15 pmol /L，FT4 53. 87 pmol /L，TGAb ＞ 500. 0 U/ml， TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH ＜ 0. 008 mU /L，TＲAb 26. 07 U /L; 血常規、肝腎功能無異常。因臨產，遵會 診建議，加用琥珀酸氫化可的松100 mg，靜脈點滴，每 天 1 次，共 3 天，繼續拉貝洛爾 100 mg，每天 3 次，控 制心率，地塞米松療程已完善，硫酸鎂保護胎兒腦神 經療程已完成。醫患溝通后，患者選擇陰道試產，不 因胎兒因素行剖宮產。2020 年 7 月 15 日順娩一名活 嬰，女性，體質量 2470 g，身長 45 cm，外觀未見明顯畸 形，羊水Ⅲ度，新生兒 Apgar 評分( 1 － 5 － 10 分鐘) : 8 － 9 － 10 分，轉新生兒科。分娩順利，分娩過程母親 生命體征平穩。
入院第 6 天: 產后第 2 天，未述不適，體溫、血壓、 心 率 正 常。 甲 狀 腺 功 能: T3 2. 88 nmol /L，FT3 7. 71 pmol /L，T4 236. 70 nmol /L，FT428. 06 pmol /L， TGAb ＞ 500. 0 U /ml，TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH 0. 004 mU /L，血常規正常。心臟彩超檢查示左心增大 二尖瓣反流( 輕度) 。相較于產前心臟超聲檢查有好 轉。內分泌科會診指示: 停用拉貝洛爾，甲巰咪唑減 量為 15 mg，每天 1 次，2 周后復查，氫化可的松減量至 50 mg，每天 1 次，使用 1 ～ 2 天停藥，建議門診隨訪。
入院第 7 天( 2020 年 7 月 18 日) : 產后第 3 天，未 述不適，生命體征平穩，產科無特殊處理，準予出院門 診隨訪。新生兒因肺炎、病理性黃疸住院治療，吃奶、反 應可，大小便正常，原始反射順利引出，新生兒甲狀腺功 能: T3 0. 62 nmol/L，FT3 2. 75 pmol/L，T4 108. 00 nmol/L， FT4 20. 75 pmol /L，TGAb ＞ 500. 0 U /ml，TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH 0. 009 mU /L，心臟超聲檢查示動脈 導管未閉，余未見明顯異常，囑兒童內分泌科隨訪，10 天后順利出院。
參考文獻略。