隨著腹腔鏡技術的普及和麻醉水平的日益提 高,腹腔鏡技術已成熟應用于妊娠早期及中期附件 手術?晚期妊娠時,因增大的子宮和腹腔臟器位置 的改變,導致腹腔鏡下手術視野不佳,手術難度增 大[ 1]?晚孕期的附件腫物若非急癥,盡量推延至剖宮 產或分娩后手術?本文報道1例孕33+ 周卵巢囊腫 蒂扭轉急癥手術,并總結在該例治療中獲得的經驗?
一?病例報告
患者27歲,已婚女性,因第2胎孕33+1周持續 性右下腹痛11h于2018年6月26日急診入院? 既往月經規律,2016年剖宮產分娩1次?末次 月經2017年11月14日,確診早孕后當地醫院定期 孕檢,孕22周超聲發現右卵巢囊腫,大小約7.0cm× 4.7cm?入院時右下腹痛劇烈?查體:宮高劍突下 3指(圖1a),胎心148次/min,無宮縮,子宮下段無 壓痛,宮體下段右側壓痛明顯,未觸及包塊;陰道無 流液及流血,宮頸管未消失,宮口未開大?超聲提 示:宮內晚孕,單活胎;右側腹見囊性回聲11.1cm× 7.0cm,邊界清,內見多發點狀細密回聲?考慮診 斷:腹痛待查-妊娠合并右卵巢囊腫蒂扭轉?
經與家屬充分溝通后,入院當日急診在全身麻 醉下行經腹腔鏡探查術?術中患者選用左傾平臥 位,取肋緣與宮底間穿刺孔4個,每孔間距約8~ 10cm(圖1b)?第1個穿刺孔位于腹正中,采用氣 腹針進腹,氣腹壓力維持在12~15mmHg,氣腹建 立后置入腹腔鏡穿刺器(trocar),置鏡探查:增大子 宮幾乎占滿腹盆腔,宮底近肝臟下緣,子宮前壁與腹 壁間空隙高度約8~12cm,與子宮體下段右后方探 見右卵巢腫物約10cm×7cm×6cm,呈紫黑色,扭 轉360度,被增大的子宮壓在直腸凹,不能完全暴露 (圖1c),右卵管未見異常,左附件未見異常?直視 下置入其余3個trocar?向左側輕壓宮體,增加右 附件手術空間,同時上提右附件,暴露腫物蒂部 (圖1d),上提過程中腫物破裂,流出稀薄陳舊血性 液體,立即洗凈囊內液體,確定蒂部與子宮體間距離 安全后,雙極電凝分次電凝右側骨盆漏斗韌帶及固 有韌帶,切除右附件,裝標本袋取出?沖洗術野,檢 查斷端無出血?手術順利,術中出血10ml,手術時 間35min?術后未使用抗生素,給與硫酸鎂保胎治 療1d?術后4d,無宮縮,胎心良好,平穩出院?孕39周后于當地醫院行再次剖宮產術分娩足 月兒?目前隨訪母子均無異常?
A:子宮增大,宮底接近肝臟下緣; B:穿刺點選取在宮底與劍突及肋緣下; C:增大的子宮與蒂部扭轉的右卵巢,箭頭示右附件腫物; D:腹腔鏡下暴露右附件蒂部 圖1 患者腹部外觀及腹腔內情況