患者女，32歲，因“突發胸痛、胸悶14 h”于2013年12月30日收入院。體重105 kg，宮內孕33+5，孕2產1。2005年妊娠期高血壓">妊娠期高血壓，硬膜外麻醉下行剖宮產術，無其他病史。
入院查體：患者神志清楚，血壓150/80 mmHg，心率87次/min，胎心正常。急診心電圖不：Qv1-4、QIII、avF。生化檢查：CK 890.7 U/L，CK-MB103.6 ng/L，TNT 1.09 ng/L，腦利鈉肽前體945.9 pg/L。
超聲心動圖示左室整體收縮功能減低，EF：34%，節段性室壁運動障礙（前壁、室間隔心尖段中間段、左室心尖部）。冠脈造影示前降支近段局限性狹窄并可見血栓影，狹窄程度90%；左主干、回旋支、右冠狀動脈未見明顯狹窄。臨床診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死Killp I級；②宮內孕33+5周；③妊娠期高血壓；④瘢痕子宮。給予低分子肝素60 mg，12 h皮下注射1次，硝酸甘油靜脈泵注，鹽酸烏拉地爾和鹽酸艾司洛爾靜脈泵注。
3 d后查血栓彈力圖血小板AA受體抑制率0%，血小板ADP受體抑制率o%，考慮胎兒當時狀況較差，停用低分子肝素，決定立即在全麻下行剖宮產術。麻醉誘導采用靜脈注射氯胺酮40 mg、羅庫溴銨50 mg、依托咪酯6 mg，2 min后行氣管插管。麻醉維持采用吸入七氟醚1%，靜脈泵注瑞芬太尼（40 pg/ml）20 ml/h。成功剖出一活嬰，APgar評分9分，其后加深麻醉，分次追加芬太尼0.4 mg，瑞芬太尼泵注速度調至10 ml/h。術中監測：ECG、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）、有創動脈壓，FloTrac監測心排出量（CO）、每搏變異度（SVV）。
麻醉過程間斷使用鹽酸艾司洛爾和鹽酸去氧腎上腺素維持收縮壓于120～140 mmHg、舒張壓60～80 mmHg，HR 80～100 次/min，CVP 2～6 mmHg，SVV 7～10。手術歷時95 min，手術結束帶管回外科監護室，術后第2天拔除氣管導管，術后第6天轉回心內科監護室，術后20 d出院。
討論
孕產婦發生急性心肌梗死很罕見，圍產期產婦急性心肌梗死的發生率約為0.006%。研究表明，高齡、經產婦、吸煙，合并糖尿病或高血壓、高血脂的孕婦在妊娠期和產后急性心肌梗死的危險增加。James等還發現高凝、輸血、產后感染也是圍產期心肌梗死的重要因素。Ladner等在美國加州妊娠婦女和新生兒出院記錄（1991年1月1日至2000年12月31日）的540萬產婦中發現151例急性心肌梗死，發生率為1/35 700，發生急性心肌梗死的女性多數年齡偏大，年齡>30歲者占66%，>40歲者占7%。
針對本例，我們有以下體會：
①全身麻醉為首選，可以保證充分的氧供，在突發事件的處理時可以搶占先機。選用最佳的藥物搭配，避免孕產婦生命體征的劇烈波動以及麻醉藥物對胎兒的影響。硬膜外麻醉也可應用，Duarte等報道了1例在硬膜外麻醉下終止妊娠的病例，且無并發癥。
②手術時期的選擇，除非胎兒出現緊急情況，手術最好還是在心肌梗死后3周進行，因為產婦的死亡率在心肌梗死后2周最高。
③全麻的麻醉用藥分兩個階段，手術開始到嬰兒剖出母體這一階段麻醉藥物選擇以充分鎮痛、鎮靜且對循環影響小的藥物為主，如鹽酸氯胺酮、N2O、異氟烷或七氟烷、順苯磺阿曲庫銨或羅庫溴銨；嬰兒出后，加深麻醉用藥同于普通全麻。此例急性心肌梗死孕婦，使用氯胺酮主要是利用其強效鎮痛、鎮靜作用和興奮交感神經的作用，減少其他靜脈麻醉藥的用量和其他靜脈麻醉藥對心血管抑制作用。對于急性心肌梗死患者實施急診氣管插管術，使用小劑量的氯胺酮能顯著減少心臟停搏、心率失常、低血壓等的發生，減少循環功能的抑制。因此，本例患者雖然存在高血壓，但是可以使用血管活性藥物控制，避免使用其他循環抑制較強的麻醉藥物進行誘導，以免血壓劇烈下降，再次心肌梗死。此患者入室后心率較快，間斷給予艾司洛爾降低心率，防止由于心率較快導致的心肌進一步缺血，同樣，為防止術后患者疼痛引起的心率加快，需給予充分的鎮痛；術后患者回重癥監護室，可以保證完善的心電監護和具備充分的搶救條件。
④肝素不通過胎盤，可安全用于抗凝治療。硝酸甘油、鹽酸艾司洛爾、鹽酸烏拉地爾、去氧腎上腺素可安全使用，他汀類是禁用的。