臨床資料

患者，孕產婦，39歲，因摔傷致“右髖關節疼痛、活動受限1個月”于我院就診。病史：產后1周，約1個月前不慎摔倒，髖部著地后即感右髖部疼痛，活動受限，不能站立及行走。當時因懷孕未就診治療。產后在我院行X線示右股骨頸陳舊性骨折。入院查體：體重56kg，身高159cm。雙上肢未見明顯畸形且各關節活動可，肌力未見異常，末梢血運、感覺可。右下肢外旋、短縮畸形，髖關節無明顯紅腫，髖關節前外側壓痛，未觸及明顯骨擦感，縱向叩擊痛陽性，下肢皮膚感覺正常，末梢血運好。入院診斷：右側股骨頸陳舊性骨折。隨后行骨盆正位X線片（圖1a）及右髖關節CT檢查，結果顯示右股骨頸陳舊性骨折（GardenⅣ型），關節間隙增大，股骨頭明顯骨質減少。MRI示股骨頭、頸、轉子骨髓水腫。檢驗結果示25－羥基維生素D：7．54（缺乏：＜20；不足：20～30；充足：30～100）。血沉：41mm／h。超敏C－反應蛋白：10．5mg／L。骨折1個月后，在全身麻醉下行右側髖關節置換術。患者左側臥位，在麻醉成功后行右側全髖關節置換術，術中股骨頭可見骨質疏松、缺損明顯（圖1b，1c）。術后根據內分泌科醫生會診建議，給予碳酸鈣D3咀嚼片（山東威高藥業，中國）500mg，每天1次；骨化三醇膠丸（上海羅氏公司，德國）0．25μg，每天1次；共服藥6個月。術后3、6個月雙側髖關節X線片均示假體位置好，股骨轉子骨質密度略增加（圖1d，1e）。患者無跛行，步態正常。右側髖關節可完全伸展，屈曲95°，外旋30°，內旋20°，外展30°，內收20°。

討論

髖部一過性骨質疏松癥病因不明，于1959年由Curtiss和Kincaid首次報道，將該病定義為妊娠期一過性骨質疏松癥。妊娠期一過性骨質疏松癥可導致骨折，多為是脊柱骨折，髖關節骨折較為少見。妊娠期一過性骨質疏松癥診斷主要依據：（1）發生在妊娠末3個月。（2）表現為髖部疼痛及活動受限。（3）X線檢查可見明顯的單側或雙側髖部骨質密度減低，同時可見髖部骨折，MRIT1加權像示骨髓信號強度減弱，而T2加權像示信號強度增加。（4）與骨質疏松相關的生化指標，如紅細胞沉降率增快和尿羥脯氨酸酶水平升高。（5）骨密度低于2．5SD。妊娠期一過性骨質疏松癥一般發生在妊娠末3個月，并在產后2個月內骨密度逐漸恢復正常；該癥可以在第二次妊娠時復發。髖關節疼痛一般從發病起逐漸加重，并且局限在轉子區、腹股溝和大腿前部。髖關節主動及被動活動范圍基本正常，但過度運動時也會使疼痛加劇。妊娠期骨質疏松的相關檢驗和檢查至關重要，檢驗可見紅細胞沉降率增快和尿羥脯氨酸水平升高，但妊娠同樣會導致血沉和尿羥脯氨酸水平升高，因此這兩項結果對于一過性骨質疏松癥的診斷不具備特異性。血鈣、血磷、堿性磷酸酶等指標的異常也對該病的診斷有一定意義。妊娠早期，母體通過代償功能，骨量不會明顯減少，但在妊娠后期隨著鈣需求量的進一步增加，會發生骨質疏松，直到發病3～6周后才出現X線變化，呈現出骨量減少的征象。核素骨掃描顯示整個股骨頭至干骺端核素攝取率增加；骨髓在MRIT1加權像呈低信號，在T2加權像呈高信號。對于妊娠期骨質疏松癥，考慮放射線及核素掃描對胎兒可能造成一定影響，因此，MRI通常是首選的影像學檢查。DellaMar-tina等認為超聲骨密度檢測對于孕婦安全可靠、無輻射，而常用的為單光子、雙光子、雙能X線、定量骨CT等檢測方法。目前雙能X線是檢測骨密度的金標準，其采用的X線計量很低，只有0．3～0．5mA，同時又采取了完善的屏蔽措施，安全性良好，可以近程操作使用，但常用檢測部位為股骨頸或腰椎椎體，同時也是胎兒在盆腔所處，所以檢測過程中可能對胎兒造成不良影響。因此患者及家屬通常不同意進行檢測，同時存在一定醫療風險。對于此例患者，因患者已生產，不存在這些方面影響。我院無超聲骨密度檢測設備，無法行該項檢查，但建議有條件的醫療單位，在妊娠過程中定期行超聲骨密度監測，可以評估孕婦發生骨質疏松的風險，并且為治療提供指導依據。

目前，引起妊娠末期骨質疏松癥的原因尚不明確，但已經提出各種假說，包括創傷、病毒、炎癥、神經系統、代謝及關節炎等，總之可能與鈣需求增加、鈣攝入不足、孕期多種激素綜合作用有關。妊娠期一過性骨質疏松癥是一種自限性疾病，患者癥狀一般在產后3～6個月恢復正常。因此，在無病理性骨折的情況下，考慮患者處于孕期，且產后可自愈，故一般無需治療；但在持續無保護的負重或外傷時，可能引起髖部骨折，骨折后積極治療一般會取得較好的治療效果。Lidder等報道1例妊娠期一過性骨質疏松癥致雙側股骨頸骨折患者，經過手術治療后骨折痊愈。Emami等報道1例36歲女性，妊娠期一過性骨質疏松癥致股骨頸骨折，考慮患者骨質疏松病程長（6個月），股骨頸局部嚴重骨質吸收，因此行人工半髖關節置換術，術后患者功能恢復可。因此，對于合并骨折的妊娠期一過性骨質疏松癥患者，應根據情況采取合適的手術治療。對于手術時機，考慮到手術及麻醉等對胎兒的潛在不良影響，多數以胎兒分娩后進行手術治療為宜，分娩后最佳手術時間尚無明確定論，應根據產婦具體情況而定。如果孕婦經評估不適合手術，可在牽引等輔助治療下，增加鈣劑與維生素D攝入，待適合手術后盡早進行手術。

股骨頸骨折治療方案主要有保守、內固定手術、關節置換手術等。保守治療適用于GardenⅠ、Ⅱ型骨折及不能耐受手術的患者，具有經濟、無手術相關風險等優勢，但保守治療需長期臥床，易繼發褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發癥，繼而影響骨折愈合及患者生活質量，目前不推薦。內固定手術一般適用于年齡在65歲以下的患者，可以保留髖關節，但有骨折不愈合、繼發股骨頭壞死的可能，繼而需要二期行關節置換手術，增加患者經濟負擔。髖關節置換手術一般適用于年齡65歲以上患者，該手術方式恢復快，術后即可負重行走，但有髖關節假體松動、假體周圍骨折等相關并發癥。選擇何種治療方案，應根據患者自身情況，因人而異。本例患者受傷時為孕35周，當時未就診治療，患肢繼續行走負重，造成骨質缺損。待生產后，在本院檢查，患者股骨頸骨折為GardenⅣ型，移位明顯，建議行手術治療。另外，考慮到患者股骨頸、股骨頭骨質嚴重疏松，骨質缺損明顯，內固定的把持力不夠，骨折愈合概率不大，內固定失敗率高，結合患者意愿，采用髖關節置換術。因此，認為對繼發于妊娠期骨質疏松的移位型骨折應采取手術治療。