腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等優點，但由于小兒的生理解剖特點：腹腔容積小、腹膜吸收CO2快及對缺氧耐受性差，麻醉管理有一定難度。先天性肥厚性幽門狹窄的嬰兒因長期營養不良，更是增加了麻醉管理的難度。因此，合理的麻醉方式和呼吸管理對嬰兒腹腔鏡手術具有重大意義。
1.患者資料
患兒男，42d，體質量5kg，因“進食后嘔吐10d”，以先天性肥厚性幽門狹窄收入山東大學齊魯醫院青島院區。患兒皮膚黃染，哭聲及反應可，肝腎功示膽紅素升高。術前1d低熱，無咳嗽、咳痰，體溫最高至37.8℃，白細胞升至16×109/L，手術當天體溫降至正常，白細胞11×109/L。余檢查無明顯異常。禁食3d，置胃管胃腸減壓2d。擬于全身麻醉下行腹腔鏡下幽門肌層切開術。
麻醉誘導用藥：丙泊酚15mg，芬太尼20μg，順式阿曲庫銨1mg，同時給予甲強龍10mg，地塞米松1mg。麻醉維持：七氟醚2.5%~3%。手術開始時呼吸參數：潮氣量40mL，呼吸頻率24次/min，吸呼比1∶2，PETCO2 35mmHg，氣道峰壓18 cmH2O。氣腹建立后，設置氣腹壓力8mmHg，但不穩定。調整潮氣量至50mL，呼吸頻率26~28次/min，患兒氣道壓最高升至40 cmH2O，PETCO2最高至60~70mmHg，間斷令術者放氣并手控輔助呼吸。手術持續80min，縫皮前患兒自主呼吸恢復，潮氣量約40mL，呼吸頻率約30次/min，PETCO2約40mmHg；縫皮結束，患兒未蘇醒，拔出氣管導管。約5min后，患兒自主呼吸消失，立即給予面罩加壓呼吸，SpO2維持正常。
約1h后，患兒仍未蘇醒，給予佳蘇侖后亦無反應。此時測肛溫33.2℃，立即給予物理升溫；行動脈血氣分析：pH值6.89，PaCO2118.2mmHg，立即給予氣管插管過度通氣，PETCO2約70mmHg；同時給予碳酸氫鈉5mL緩慢靜脈推注、碳酸氫鈉10mL入5%葡萄糖溶液靜脈滴注。約1h后，患兒蘇醒，此時體溫35.1℃，動脈血氣分析：pH7.15，PaCO258.8mmHg。拔出氣管導管，患兒哭聲啞，給予甲強龍10mg、地塞米松1mg。觀察10min后，將患兒送至病房暖箱保暖，離室體溫35.3℃。術后第2天，患兒出暖箱，試喂水，哭聲及反應良好。
2.麻醉管理
2.1術前評估分析
嬰幼兒呼吸道短而細軟，功能殘氣量小，閉合氣量較高，呼吸儲備差，易缺氧，中樞對缺氧耐受性差；嬰幼兒由于體溫調節中樞發育尚未成熟，體溫調節功能不穩定，且體表面積相對大、皮膚汗腺發育不全，易受外環境影響，發生體溫波動。嬰幼兒體溫降低時，主要依靠棕色脂肪增加代謝性產熱。寒冷應激狀態下，棕色脂肪及糖原易被耗竭使產熱不足，與此同時，小兒皮下脂肪菲薄、散熱面積大、散熱相對較多，當產熱散熱不平衡超過機體調節能力時，即發生低體溫。全身麻醉降低代謝率、抑制體溫調節系統、擴張血管，術前熱量丟失，術中暴露于寒冷的手術室等因素更易造成低體溫。
2.2術中麻醉管理分析
2.2.1氣腹對嬰幼兒影響
氣腹使腹腔內壓力升高、膈肌上抬，致肺容量減少，肺順應性降低，氣道阻力增加，分鐘通氣量下降，CO2排出困難，CO2吸收入血，引起高碳酸血癥，進而產生呼吸性酸中毒。
2.2.2低體溫對嬰幼兒影響
低體溫能夠引起代謝率降低、藥物作用時間延長、呼吸頻率降低、氧傳送能力下降，導致機體嚴重缺氧、酸中毒。
2.2.3麻醉蘇醒延遲的原因及管理
引起麻醉蘇醒延遲的主要原因：（1）麻醉藥物的殘余作用；（2）通氣不足導致的高碳酸血癥；（3）血糖">低血糖、嚴重高血糖、電解質紊亂、酸中毒；（4）低體溫；（5）其他：中樞抗膽堿綜合征、腦出血、腦栓塞、神經并發癥和合并癥等。蘇醒延遲的管理：（1）保持呼吸道通暢，確保足夠通氣；（2）監測循環指標，糾正低血壓，維持腦灌注；（3）了解患者既往病史，是否術前存在腦卒中、顱腦病變以及嚴重內科系統疾病；（4）檢查藥物存留效應，可以應用拮抗劑；（5）測量體溫，必要時采用保溫或加溫措施；（6）測量血糖、電解質，糾正低血糖和電解質紊亂；（7）如果沒有發現以上引起蘇醒延遲的原因，就應懷疑發生顱內事件，有必要請神經科專家會診，進行全面的神經系統檢查以及放射學（CT、MRI）檢查。
2.3本例患者實踐總結
本例患兒手術結束后1h未蘇醒，發生了蘇醒延遲。從嬰幼兒生理特點及所行手術方式來看，考慮本例患兒低體溫、高碳酸血癥、酸堿平衡及電解質紊亂造成蘇醒延遲可能性大，于是測肛溫發現存在嚴重低體溫；行動脈血氣分析，結果提示嚴重酸中毒。立即給予物理升溫，氣管插管過度通氣，補充碳酸氫鈉。約1h后，患兒體溫漸升并蘇醒，動脈血氣分析結果較前明顯好轉。拔出氣管導管觀察后，將患兒送至病房暖箱保暖。嬰幼兒腹腔鏡手術建立氣腹后，應適當調整呼吸參數，利于CO2排出。可增加潮氣量至10~25mL/kg，呼吸頻率至25~50次/min，使PETCO2維持在30~45mmHg。
同時，針對嬰幼兒應當積極主動保溫，通過遠紅外輻射、調節室溫、加蓋保溫毯、輸入加溫后的液體、使用加溫沖洗液等措施來預防嬰幼兒圍手術期低體溫。本例患者術中SpO2雖維持在99%~100%，但PETCO2升至60~70mmHg，應增加潮氣量和呼吸頻率，使PETCO2維持在正常范圍以內，并且與手術醫生協調控制好氣腹壓力和時間；術中應監測體溫，做好保溫工作；術畢待其完全蘇醒后再拔除氣管導管。在發生蘇醒延遲后，應立即考慮可能的原因，并做出判斷和糾正。糾正引起蘇醒延遲的因素（即低體溫、酸中毒）之后，應待其完全蘇醒，呼吸活動恢復，并觀察至穩定，將其送返病房，繼續保溫，監測生命體征，做好隨訪。