子宮內膜癌發生在子宮體內膜層，以腺癌為主，80%發生于絕經后的婦女，40歲以前少見[1]。子宮內膜癌發生率僅次于宮頸癌，是常見的女性生殖系統的惡性腫瘤之一。近年來，由于雌激素替代療法的應用增多，該病發病率呈上升趨勢，并有年輕化傾向。本文選取本院2008年3月～2010年8月經手術、診斷性刮宮、病理診斷、超聲證實37例子宮內膜癌患者進行分析，探討該病的超聲診斷依據，分析漏誤診原因。
1 資料與方法
1.1 一般資料
37例子宮內膜癌均手術、診斷性刮宮、病理證實。年齡在47～74歲，平均59.5歲。其中絕經前9例，其余患者均有不同程度絕經后陰道不規則流血，伴陰道排液，腹部及腰骶部疼痛。
1.2 方法
儀器為西門子ACUSON Antares 彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2～6 MHz，APOGEE800 PLUS 彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MH。重點觀察子宮及子宮內膜，在二維圖像基礎上，應用彩色多普勒技術顯示多普勒血流頻譜，并計算RI、PI值，遇有子宮腔積液時，分別測量兩層內膜厚度并記錄其總和[2]，利用三維超聲圖像測量內膜體積，觀察內膜形態，觀察內膜與肌壁關系。
2 結果
2.1 超聲診斷
37例子宮內膜癌患者，術前超聲明確診斷27例，子宮略增大或明顯增大28例，子宮大小正常9例，內膜厚度<5 mm 3例，內膜厚度5～10 mm 23例，內膜增厚>10 mm 11例。
2.2 子宮內膜癌超聲聲像圖改變
2.2.1 早期子宮可能萎縮或正常大小；子宮內膜無特異性改變或輕度增厚，內膜增厚的程度與年齡不符；CDFI顯示彩色血流無明顯改變。
2.2.2 中、晚期子宮略增大或明顯增大，形態不規則。子宮內膜不均勻增厚，宮腔內可見不規則的強、中、低回聲或紊亂分布的光點、小線狀及團塊樣回聲，當腫瘤組織壞死出血時，宮腔見片狀無回聲區。CDFI顯示有較豐富或豐富的彩色血流。PW：頻譜形態為舒張期血流速度增加，呈低阻特征，阻力指數RI<0.45。三維超聲測量子宮內膜體積增大，內膜形態呈菜花樣生長。癌組織侵犯阻塞宮頸管時，宮腔內有積液征象。可合并有子宮肌瘤。
3 討論
3.1 漏誤診原因分析
3.1.1 早期鑒別診斷困難早期子宮內膜癌聲像圖僅見內膜增厚，需要與子宮內膜炎、月經內膜增生、內膜息肉、月經分泌期、患有盆腔炎的患者、擴張刮宮術后、宮內節育器摘除后等許多生理性或病理性改變相鑒別[3]。萎縮性子宮內膜是非器質性病變所致絕經后出血中最常見的原因，內膜與子宮肌層分界清晰，厚度<5 mm。而病理性子宮內膜內膜增厚多大于此值。目前主張將陰道超聲測得子宮內膜厚度5 mm作為監界點，<5 mm基本上可以避免內膜活檢，本組中有3例患者由于經腹部超聲檢測子宮內膜無明顯改變又未連續觀察而漏診，今后遇到此類患者主張必需行陰式超聲檢測，更精確測量觀察子宮內膜。中晚期子宮內膜癌患者聲像圖改變與多發性子宮肌瘤變性相類似，本組中4例患者作出子宮肌瘤變性的超聲診斷，遇到老年女性患者，更重要的觀察子宮內膜的改變，不能單憑超聲聲像圖而片面作出診斷，難以鑒別的聲像圖改變，只考慮單一疾病，這是本組漏誤診的主要原因。
3.1.2 結合臨床病史不充分子宮內膜癌患者不規則陰道流血，小腹疼痛，陰道排液，早期為少量血性白帶，出血量少。中晚期為大量血性分泌物及爛肉樣組織，合并感染時排液有惡臭，壓迫神經時可伴有腰骶部疼痛，且患者多伴有肥胖、高血壓、糖尿病的三聯癥表現。本組中1例因摘除節育環后間斷流血而漏診，2例患者未摘除節育環而影響內膜的觀察，有3例老年患者合并子宮肌瘤而忽略子宮內膜癌的診斷。超聲診斷是根據病理變化而產生的聲像圖改變來診斷疾病，如不能密切結合臨床資料綜合分析也是漏誤診的一個原因。
3.1.3 未能有效結合其它檢查手段彩色多普勒超聲對子宮內膜癌的診斷有局限性，對于難以區別的聲像圖改變，應有效結合其它檢查手段。診斷性刮宮是確診不可或缺的方法，最好采取分段刮宮。陰式超聲由于探頭頻率高，更能接近檢查部位，提高對子宮及病變部位血流信號的辨認，能較準確地測量內膜厚度及檢出很小的病變。磁共振顯示具有高對比度，對子宮內膜癌分期有幫助，優于超聲。超聲子宮造影可使宮腔擴張，改善內膜清晰度，也可作為內膜癌的一種篩查手段，體現了聯合影像檢查的必要性[4]。本組中對子宮內膜無明顯變化的患者，如果能采取必要的診斷性刮宮，有條件的情況下，采取陰式超聲或磁共振檢查，可一定程度上避免漏誤診的發生。
3.2 回顧分析
①子宮大小形態不是診斷子宮內膜癌的必要條件，本組9例患者子宮大小形態正常，不能因此而忽略子宮內膜癌的診斷。②經陰道彩色多普勒超聲測量絕經后出血患者的子宮內膜厚度作為首選，通過觀察內膜形態和血流特點，進一步鑒別診斷子宮內膜的病理狀態[4]。③分段診斷性刮宮是子宮內膜癌最主要的診斷手段[6]，可提高診斷的準確性。④雌激素替代治療近年逐漸被接受，對于治療后發生出血的患者，需連續觀察內膜厚度，才更具有鑒別意義。⑤彩色多普勒超聲對中晚期，特別是彌漫性型子宮內膜癌較容易作出診斷，表現為彌漫性浸潤，宮腔充滿強、低回聲光團。浸潤肌層時，病變與子宮肌層分界不清，可見邊緣欠清晰的低回聲區，可與回聲不均勻的內膜大息肉鑒別。CDFI：淺肌層侵潤時，血管分布呈網狀。深肌層浸潤時，血管分布呈彩色球狀，宮腔內病灶血管分布呈團狀，腫瘤組織內部及肌層受侵犯處均可見血流分布[7]。中晚期腫瘤液化及侵犯宮頸引起宮腔積液時產生類似超聲子宮造影的效果，可更清晰顯示病灶，明確診斷。三維超聲圖像對子宮內膜癌的分期判斷及侵潤程度判斷與二維超聲圖像比較更具有臨床價值[8]。
彩色多普勒超聲在檢查子宮內膜癌方面有其優越性，可判斷腫瘤侵潤肌層的程度，且可觀察宮外轉移、淋巴結轉移情況，對術前判斷肌層侵潤程度及轉移情況，對確定手術范圍具有非常重要的意義。但基層醫院常規彩色多普勒超聲對子宮內膜癌的早期診斷率較低，可通過提高圖像分辨力，豐富操作者經驗，聯合影像檢查，結合臨床資料等綜合分析，提高子宮內膜癌的早期檢出率，延長患者的生存，從而有利于中老年婦女的生殖保健。