二、子宮肌瘤的診治
目前對于子宮肌瘤的治療方式應根據患者的年齡、癥狀和生育要求，以及肌瘤的類型、大小、數目全面考慮。包括有：1.觀察隨訪；2.藥物治療；3.手術治療。手術適應癥包括①子宮肌瘤合并月經過多或異常出血甚至導致貧血；或壓迫泌尿系統、消化系統、神經系統等出現相關癥狀，經藥物治療無效；②子宮肌瘤合并不孕；③子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；④絕經后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。手術方式可選擇：子宮肌瘤剔除術或子宮切除術（全切、次全切）。手術途徑可選擇：經腹、經陰道或腔鏡手術。4.其他治療方式：①子宮動脈栓塞術（UAE）；②高強度超聲聚焦消融（HIFUA）；③其他包括破壞或去除子宮內膜手術，類似TCRE。但肌瘤切除仍然是治療的金標準。
分析1
該患者影像學示子宮明顯增大，肌層內滿布見大小不等多個病灶，宮腔受壓變形，最大位于后壁約7.9cmx5.4cmx6.0cm大小，患者未生育，有生育要求，故存在手術指征。
經腹子宮肌瘤剔除術適用于有生育要求、期望保留子宮者。對于肌瘤數目較多、肌瘤直徑大(如> 10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。此外，對于可能存在不能確定惡性潛能 的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險(IIIB 級證據)，應選擇開腹手術。
對于開腹子宮肌瘤剔除術的子宮切口建議為縱切口，即平行于外層子宮平滑肌走向。對于有生育要求的患者，盡量使用功率較小的電切模式或者剪刀切開肌層，以減少及避免熱損傷對肌層愈合的影響，盡可能剔除所有肌瘤。有生育要求者要盡量減少對正常肌層的破壞。術中可使用子宮頸環扎帶、縮宮素或垂體后葉素局部注射以減少術中出血，縮短手術時間(IA級證據)。對于出血多但未進宮腔者可選用自體血回輸。縫合要注意分層縫合，保證子宮肌層的良好對合，不留死腔。應徹底止血并在手術完畢時反復沖洗盆腹腔。推薦術后子宮創面應用防粘連制劑以減少粘連，但在改善生育及妊娠結局方面尚無足夠的數據證實。
結合該患者既往2次手術史，子宮肌瘤影響生育可能性大，外院已行取卵手術并有冷凍胚胎，生育意愿強烈，對手術意愿也十分強烈，綜合評估后予制定經腹子宮肌瘤剔除術。
知識點2
子宮肌瘤剔除手術對生育的影響
任何盆腔的操作都有形成粘連的風險，形成粘連的高危婦科手術包括子宮肌瘤切除術，子宮內膜異位手術，卵巢囊腫切除術和輸卵管手術。腹腔鏡手術和開放手術均可能引起粘連，而子宮肌瘤切除術后的粘連通常是新生事件。許多患有肌瘤的女性沒有癥狀，對未來生育能力的焦慮可能是她們尋求切除的唯一原因。盡管肌瘤很常見，但它們被認為是不孕患者中僅有1-3％的不孕癥的唯一原因。腹腔鏡或開放式子宮肌瘤切除術后高達96％的女性發現了粘連，而粘連可能改變盆腔微環境從而影響生育力。基于這些原因，對于近期沒有試圖懷孕的無癥狀女性，應不建議患者接受子宮肌瘤切除術。
對于預防粘連第一步是避免施行不必要的手術，第二步是使用可靠的手術技術，采取一些減少粘連形成的外科手術原則，如小心/無創傷的組織處理，避免使用含淀粉的手套和海綿，止血，限制使用透熱療法和縫線材料，選擇精細且無反應性的縫線材料，頻繁沖洗/抽吸以減少組織干燥，降低腹腔鏡手術的氣腹壓力，并采取措施降低感染風險。最后使用減少粘連的藥物，一項系統的綜述表明，這些藥物可能在減少術后粘連形成方面可能有效，但缺乏有關改善生育結局的證據。該患者既往多次經腹手術病史，本次手術術中可見大片致密粘連，手術創面大，日后形成粘連風險極高，對生育也存在影響。