女性生殖系統發育異常，是由于胚胎在發育過程中受到內、外因素的影響使胚胎發育停滯于某個階段所致，其中以子宮發育異常即子宮畸形最為常見，子宮畸形是由苗勒管的發育、融合或吸收異常所致。子宮畸形合并子宮內膜癌在臨床上十分罕見。本文收集2013—2015年天津醫科大學總醫院收治的3例子宮畸形合并子宮內膜癌患者的臨床病理資料，并綜述1990—2015年間報道的相關文獻，分析合并子宮畸形的子宮內膜癌與無子宮畸形的子宮內膜癌的臨床病理特征及預后的異同點。
一、臨床資料
例1患者75歲，因“絕經26年，陰道流血4年，下腹痛半年”于2013年5月9日收入院。患者孕1產0，體形肥胖，高血壓病史30余年。婦科檢查：雙陰道，右側陰道內可見暗紅色分泌物，伴臭味，右側子宮頸質硬，左側子宮頸未觸及；子宮體增大如孕3個月大小，質硬，欠活動，無明顯壓痛；雙側附件區未及異常。陰道超聲檢查提示：雙子宮畸形，雙側子宮腔內均有不均質團塊影（以右側子宮腔為明顯），右側子宮峽部處可及團塊影。腹部超聲檢查：雙腎未見明顯異常。盆腔強化MRI檢查提示：雙子宮、雙子宮頸、右側子宮內不均質腫塊影（圖1），考慮子宮肌瘤惡變突入子宮腔或子宮內膜癌侵犯子宮壁。因雙側子宮頸暴露困難，無法行分段診刮術及宮腔鏡檢查，術前難以明確診斷，但不除外子宮內膜癌，遂行開腹探查術。術中探查見：盆腔正中一實性腫物，約12cm×8cm×8cm大小，占據盆底，與右側附件相連，確認為被腫瘤撐大的右側子宮體，其左側可見萎縮的左側子宮體，與左側附件相連，雙側附件均未見明顯異常，遂行雙子宮切除+雙側附件切除術；臺下剖視子宮見：右側子宮腔內腫瘤呈球形，直徑8～10cm，質軟、糟脆，無惡臭，左側子宮腔內膜光滑；送快速冰凍病理檢查，其結果為右側子宮癌肉瘤。因患者高齡，且合并高血壓病，未行淋巴清掃術。術后病理檢查：雙子宮畸形，右側子宮癌肉瘤（高分化子宮內膜樣腺癌+未分化子宮肉瘤），侵及深肌層(>2/3肌層)及子宮頸管，子宮頸外口未見腫瘤侵犯。術后病理診斷：雙子宮畸形，右側子宮癌肉瘤Ⅱ期。家屬考慮患者高齡，拒絕行術后輔助治療，出院后未規律復查，術后半年盆腔內復發，予盆腔放療23次，每次2Gy，以及多西他賽+順鉑（TP）方案靜脈化療2個療程，效果欠佳，于術后8個月死于腸梗阻。
例2患者63歲，因“絕經15年，陰道不規則流血1個月”于2013年7月1日入院。患者孕5產3，高血壓病史7年。婦科檢查：陰道暢，子宮頸光滑、外形無異常，子宮底可捫及凹陷，子宮峽部有分叉感，右側子宮體較左側子宮體稍大，雙側附件區無異常。婦科超聲檢查提示：腹水，雙子宮畸形，右側子宮增大、子宮腔內有混合性團塊影；考慮子宮內膜病變伴子宮腔積液，子宮肌瘤變性不除外，盆腔積液。腹部超聲檢查見：右腎多發囊腫，左腎未見明顯異常。盆腔強化MRI檢查提示：雙角子宮，右側子宮腔內有軟組織腫塊影，考慮子宮內膜癌，不除外侵犯淺肌層。正電子發射體層攝影術（PET）-CT檢查提示：雙角子宮，右側子宮腔惡性病變伴腹膜多發轉移。宮腔鏡檢查：探查宮頸管長2cm，宮頸管內膜無異常，可見兩個子宮頸內口，順利探入左側子宮腔，深7cm，呈單角狀，內膜光滑，頂端可見輸卵管開口；右側子宮頸內口狹窄，未能探入右側子宮腔。左側子宮腔診刮后病理檢查結果提示老年性子宮內膜。結合術前影像學檢查，考慮右側子宮腔子宮內膜癌可能性大，遂行開腹探查術。術中探查見：中等量淡黃色腹水，乙狀結腸粘連并覆蓋于子宮表面，封閉子宮直腸陷凹，雙側附件無法暴露，腸管表面有散在大小不一的轉移性病灶，最大者位于乙狀結腸與子宮粘連處，其最長徑約2cm，分離粘連后，可見兩個相對獨立的子宮體及1個子宮頸輪廓，兩個子宮體分別與該側卵巢和輸卵管相連，右側子宮體呈球形增大，左側子宮體萎縮，雙側附件無異常；大網膜呈餅狀攣縮，并與腹膜致密粘連，無法暴露肝、胃及脾等器官；取乙狀結腸表面結節狀病灶送快速冰凍病理檢查，其結果為低分化癌，考慮為轉移性，行筋膜外雙子宮切除+雙側附件切除術；臺下剖視子宮見：左側子宮腔內膜光滑，未見異常病變，右側子宮腔內充滿糟脆贅生物，兩個子宮腔在子宮頸處融合，僅有1個子宮頸外口，證實為雙角子宮畸形，見圖2；取右側子宮腔內病灶送快速冰凍病理檢查，其結果為子宮內膜低分化腺癌。結合術中探查情況及快速冰凍病理檢查結果，考慮為子宮內膜癌伴大網膜及腹膜多發轉移，行部分大網膜切除及腸管和腹膜表面病灶摘除術，腸管表面及腹膜有粟粒樣殘留灶。術后病理檢查：（右側子宮腔）低分化漿液性乳頭狀腺癌，侵及淺肌層（<1/3肌層）；（右側）輸卵管表面和右側卵巢可見腺癌侵及；（左側子宮腔）老年性子宮內膜；大網膜、乙狀結腸表面及腹膜多處轉移性腺癌。術后病理診斷：雙角子宮畸形，右側子宮漿液性乳頭狀腺癌Ⅲc1期，低分化。術后予TP方案靜脈化療1個療程，患者對化療不敏感，再次出現腹水，一般情況較差，因腫瘤惡液質于術后4個月死亡。
例3患者60歲，因“絕經8年，陰道不規則流血1年半”于2013年12月2日入院。患者孕0產0，高血壓病史3年。婦科檢查：陰道暢，陰道左上方可見一斜隔，有孔，上端起自右側子宮頸左側緣，下端止于左側陰道壁中段，遮擋左側子宮頸，右側子宮頸萎縮；子宮體增大如孕50d大小，兩側子宮底不對稱，左側子宮底稍外突，質中，活動好，無壓痛；雙側附件區未及異常。婦科超聲檢查提示：子宮增大，子宮腔內可見2個光團，雙側卵巢顯示欠清晰。腹部超聲檢查：雙腎未見異常。盆腔強化MRI檢查提示：子宮底至子宮頸內口見分隔，將子宮腔分成兩部分，考慮完全性中隔子宮；左側子宮腔內有軟組織腫塊影，考慮子宮內膜癌并侵犯子宮底淺肌層，向下累及子宮頸內口。因陰道斜隔遮擋左側子宮頸不能暴露，宮腔鏡檢查及診刮均失敗。結合術前檢查，考慮左側子宮內膜癌可能性大，遂行開腹探查術。術中探查見：子宮增大如孕60余天大小，左側子宮底外凸明顯，質軟，漿膜面尚光滑，雙側附件未見明顯異常，遂行筋膜外子宮切除+雙側附件切除術；臺下剖視子宮見：子宮底至子宮頸口可見分隔，將子宮腔完全分成兩個部分，可見兩個子宮頸外口，診斷為完全性中隔子宮；右側子宮腔狹長，內膜光滑，無異常，左側子宮腔內充滿灰白、糟脆組織，下緣未達子宮頸內口，見圖3；術中快速冰凍病理提示：子宮內膜癌伴淺肌層浸潤，遂繼續行盆腔及腹主動脈旁淋巴清掃術，手術順利。術后病理檢查：右側子宮為老年性子宮內膜；左側子宮為子宮內膜樣腺癌侵及淺肌層(<1/2肌層)，中分化，子宮頸及斷端均未見癌侵及；雙側韌帶及清掃的淋巴結均未見癌侵及。術后診斷：完全性中隔子宮，左側子宮內膜樣腺癌Ⅰa期，中分化。術后未接受輔助治療，現術后2年半，隨訪患者一般情況良好，無復發。
圖1例1患者的盆腔強化MRI檢查：子宮冠狀位，雙子宮，粗箭頭指示右側子宮腔內不均質腫塊，細箭頭指示左側子宮圖2例2患者的雙角子宮的大體觀：粗箭頭指示右側子宮腔充滿糟脆贅生物，細箭頭指示左側子宮腔的子宮內膜光滑，未見異常病變圖3例3患者的完全性中隔子宮的大體觀：粗箭頭指示左側子宮腔充滿灰白、糟脆贅生物，細箭頭指示右側子宮腔的子宮內膜光滑，未見異常病變
二、討論
子宮畸形通常是由于先天性苗勒管發育不全或融合異常所致，在普通人群中發生率為4%～7%，在有自然流產、復發性流產及不孕等病史的高危人群中發病率更高，8%～24%。子宮畸形最常合并泌尿系統畸形，其中以一側腎缺如最為常見，發病率高達31.8%，最常見于雙子宮畸形，其他子宮畸形相對少見。子宮畸形的臨床表現不典型，合并處女膜閉鎖、陰道橫隔或斜隔、子宮頸發育不全等生殖系統梗阻性病變的患者可因青春期的原發性閉經、周期性下腹痛或痛經進行性加重等臨床表現而就診，可較早發現子宮畸形；而非梗阻性生殖系統發育異常通常沒有明顯的臨床癥狀，這類患者可因自然流產、復發性流產、不良妊娠結局或不孕就診，較晚才發現子宮畸形，甚至有些子宮畸形并不影響生育，患者對于自身的子宮畸形并不知情或在產前檢查或分娩時偶然發現。Breech和Laufer[24]報道，子宮畸形的女性發生不孕癥、子宮內膜異位癥、自然流產、胎位異常及早產的概率明顯高于正常女性。子宮內膜癌是常見的女性生殖系統惡性腫瘤，2012年全球新發病例數為16.70萬例，發病率為14.7/10萬，病死率為2.3/10萬，在女性惡性腫瘤病死率中位列第3位。預計美國2016年子宮內膜癌患病人數為6.00萬例，死亡人數為1.05萬例死亡人數為2.18萬例斷，5年總生存率為74%～91%；我國2015年子宮內膜癌患病人數為6.34萬例，。約75%的子宮內膜癌能夠早期診。子宮畸形合并子宮內膜癌在臨床上十分罕見，通過PubMed數據庫檢索1990年至今的英文文獻僅有18篇報道，共計22例患者。對上述文獻報道的23例結合本文報道的3例共；通過中國知網（CNKI）、萬方醫學網數據庫、中文科技期刊（CSTS）數據庫檢索國內文獻僅見1例報道26例患者的臨床病理特征（表1，2）進行綜述分析，探討子宮畸形合并子宮內膜癌的臨床病理特征及其與無子宮畸形的子宮內膜癌的異同點。
1.臨床特點：子宮內膜癌多發生于絕經后婦女，90%以上的子宮內膜癌發病年齡在50歲以上，其中位發病年齡為63歲。子宮內膜癌的首發癥狀多為陰道異常流血，尤其是絕經后陰道流血。流行病學調查顯示，子宮內膜癌的發生與未孕、未產、肥胖、高血壓、糖尿病、絕經延遲、他莫昔芬的應用及遺傳因素等有關。
本研究討論的26例患者中，年齡最大者80歲，最小者25歲，年齡＞50歲的絕經后婦女占65%（17/26）；92%（24/26)的患者首發癥狀是陰道異常流血，出血時間為1周～4年不等，其中3例合并下腹痛，2例(例21及24)盆腔腫物較大，最終均證實為癌肉瘤。除4例孕產史不詳外，未育患者占41%（9/22），其中原發性不孕癥5例，合并流產史2例；除8例既往史不詳外，7例合并高血壓，8例肥胖，2例有糖尿病，2例因合并乳腺癌應用他莫昔芬5年，1例雌激素補充治療4年，1例合并多囊卵巢綜合征（PCOS），1例有子宮內膜癌家族史，1例有結腸癌病史。
因此認為，子宮畸形合并子宮內膜癌的高危因素及流行病學特征與無子宮畸形的子宮內膜癌相似。
2.診斷方法：子宮內膜癌的診斷方法包括影像學檢查（超聲檢查、CT及MRI）、宮腔鏡下子宮內膜活檢或診刮等。宮腔鏡直視下子宮內膜活檢可直接、全面地觀察子宮腔情況及病變部位、大小，從而對病變部位進行定位取材，具有更高的準確診斷率，是子宮內膜癌診斷的“金標準”。
本研究討論的26例患者中，本文報道的3例患者術前均行婦科超聲及盆腔強化MRI檢查，MRI檢查能準確診斷畸形類型并提示子宮內膜癌，而超聲檢查2例診斷不夠明確；文獻報道的其余23例患者中，3例經CT檢查準確診斷子宮畸形類型；6例行MRI檢查，其中5例診斷明確；8例行超聲檢查，僅有2例雙子宮的診斷明確。因此，MRI及CT檢查對子宮畸形類型的診斷準確率更高。
1項薈萃分析顯示，診刮對子宮內膜癌診斷的相對敏感度為78%，而Pipelle子宮內膜采集器對絕經前及絕經后子宮內膜癌的檢出率分別為91%及99.6%。本研究討論的26例患者中，術前子宮內膜活檢或診刮的病理檢查確診率為69%（18/26)；8例術前未經病理檢查確診為子宮內膜癌的患者中，診刮結果為陰性者4例（最終診斷均證實腫瘤僅累及一側子宮腔或子宮角），診刮失敗者4例，這是由于多數腫瘤僅累及一側子宮腔，也就意味著診刮時有一半機會進入沒有病變的子宮腔，導致了假陰性的結果，而生殖道的畸形導致了宮腔鏡檢查及診刮的操作困難及失敗。因此，子宮畸形合并子宮內膜癌的術前病理確診率低于無畸形的子宮內膜癌。
鑒于子宮畸形合并子宮內膜癌的特殊性，診刮或宮腔鏡檢查操作困難，術前病理確診率低，因此，影像學檢查在輔助診斷中尤為重要，MRI檢查對軟組織的分辨率高，能清晰顯示子宮形態的改變，更適合于子宮畸形的分型診斷，尤其是強化MRI檢查對術前子宮內膜癌肌層浸潤、子宮頸浸潤和盆腔淋巴結轉移評估均具有較高的準確率和陰性預測值，對于子宮畸形合并子宮內膜癌的術前診斷具有重大意義。
3.手術及病理分期：子宮內膜癌的治療首選手術治療，其分期是國際婦產科聯盟（FIGO）制定的手術病理分期方法，對于指導子宮內膜癌的治療具有重大意義。對于年齡較大、合并癥較多、一般情況較差的患者應根據具體情況適當縮小手術范圍、縮短手術時間以提高手術安全性。
本研究討論的26例患者中，13例接受了相對全面的分期手術，僅2例為Ⅲ期，1例分期不詳，其余10例均為Ⅰ期；11例僅接受了子宮全切除+單側（或雙側）附件切除術，其中3例Ⅲ期，3例Ⅱ期，5例Ⅰ期。總體來說，Ⅰ期16例（其中1例治療方式不詳），Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例（其術式不詳），1例分期不詳；高分化10例，中分化6例，低分化8例，中低分化1例。以FIGO2009年的最新分期標準對26例患者進行校準分期，其中22例患者描述了肌層浸潤情況，包括4例無肌層浸潤（Ⅰ期3例，Ⅳ期1例），10例肌層浸潤<1/2肌層（Ⅰ期7例，Ⅱ期1例，Ⅲ期2例），8例肌層浸潤>1/2肌層（Ⅰ期5例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例）。
子宮內膜癌分為雌激素依賴型（Ⅰ型）和非雌激素依賴型（Ⅱ型）。Ⅰ型占子宮內膜癌的80%～85%，其病理類型為子宮內膜樣腺癌，腫瘤分化較好，患者預后好；Ⅱ型少見，病理類型包括子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌、腺磷癌、黏液性腺癌等，惡性程度高，患者預后差。本研究討論的26例患者中，子宮內膜樣腺癌占81%（21/26)；特殊病理類型占19%（5/26)，包括子宮內膜漿液性癌2例、癌肉瘤3例，均為60歲以上的老年婦女。
4.輔助治療及隨訪：本研究討論的26例患者中，接受輔助治療者15例，其中6例患者接受了聯合放化療，本研究中的1例（例24，即本研究例1）為復發后的補救放化療；5例
患者單純放療，其中1例（例18）為癌肉瘤復發后接受補救放療，1例（例17）術前行腔內放療；3例患者接受單純化療，本研究中的1例（例25，即本研究例2）患者為漿液性乳頭狀腺癌，一般情況差，化療不敏感，術后4個月死亡；1例（例1）為子宮內膜癌Ⅳ期伴鎖骨上淋巴結轉移，術后予激素療法（孕激素及他莫昔芬），14個月后死于腫瘤肺轉移。
由于子宮畸形伴子宮內膜癌僅有少數散發病例報道，且多數病例報道的截止時間為手術后，僅有12例患者描述了隨訪預后情況，隨訪時間4個月至7年不等，其中無復發患者8例，死亡患者4例（1例Ⅳ期，2例癌肉瘤，1例漿液性乳頭狀腺癌），生存時間4～14個月不等。因此，手術病理分期晚及惡性程度高的特殊類型子宮內膜癌是導致死亡的主要原因。
綜上所述，子宮畸形的臨床表現不典型甚至無明顯癥狀，實際發病率往往高于預計，子宮畸形合并子宮內膜癌在臨床上十分罕見。與無子宮畸形的子宮內膜癌相比，子宮畸形合并子宮內膜癌的高危因素、流行病學特征及病理類型無顯著不同。但由于子宮畸形的存在可能導致臨床癥狀出現晚，診刮或宮腔鏡檢查的失敗，且多數腫瘤僅累及一側子宮腔或子宮角，導致診刮時假陰性的結果，與無子宮畸形的子宮內膜癌相比，子宮畸形合并子宮內膜癌的術前病理確診率低，首診時晚期患者相對增多，預后相對較差。因此，術前影像學檢查的輔助診斷更為重要，尤其是MRI檢查對于判斷子宮畸形的類型及提示子宮腫瘤的性質具有重要意義。如MRI檢查提示子宮畸形合并子宮惡性腫瘤，即使無法得到病理確診依據，也應在與患者及其家屬充分溝通的基礎上積極行探查手術，以免延誤病情。