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全子宮切除術是治療婦科良性子宮疾病的一 種常見術式，根據患者的年齡及疾病情況，術中保 留單側或雙側附件。子宮切除術后發生盆腔包塊 并不少見，且多種多樣，可有盆腔包裹性積液、輸 卵管卵巢囊腫、卵巢或輸卵管腫瘤、殘余卵巢綜合 征、殘端癌等，其中炎性包塊及卵巢腫瘤較多 見［1-2］。隨著腹腔鏡技術的應用和發展，國內外時 有腹腔鏡下全子宮切除術后繼發腹膜播散性平滑 肌瘤的報道，多由于術中對瘤體的分割致肌瘤碎 屑播散種植導致［3-4］。因此，有學者提出，腹腔鏡下 子宮肌瘤切除術經陰道后壁中段切口取出標本可 減少瘤體分隔取出造成的肌瘤播散［5］。文獻中也 有開腹全子宮及雙附件切除術后多年陰道殘端出 現平滑肌瘤的報道［6］。另有1例因子宮肌瘤行經全子宮切除術后多年陰道殘端平滑肌瘤反復復 發的報道，其中第2次復發是在雙側附件切除術后 體內雌激素水平低下的環境中出現的，因此，認為 和雌激素關系并不強，而是“復發的良性轉移性平 滑肌瘤” ［7］。與通常認為的“良性轉移性平滑肌瘤” 不同，后者多指在遠離盆腔的部位出現平滑肌瘤， 如常見出現于肺，多數病例發生于子宮手術治療 平滑肌瘤之后［8］。其具體機制不詳，有學者認為與 全子宮及雙附件切除術后雌激素的應用有關［9］。 也有學者認為可能是通過血行或淋巴途徑播散， 或是局部平滑肌組織增殖導致［10-11］。 盆腔韌帶肌瘤較為罕見［12］。該類型肌瘤主要 是由于韌帶中的平滑肌組織增生或漿膜下肌瘤突 入韌帶而致，全子宮切除術后盆腔包塊來源于韌 帶殘端報道較少。丁勇利等［13］曾報道包塊為宮骶 韌帶肌瘤1例。Kyriakopoulos等［7］的文章未指明復 發的陰道殘端肌瘤是否來源于宮骶韌帶或主韌帶 等部位，不同肌瘤來源可能提示有不同的發病機 制，仍需進一步研究。本例患者既往因多發子宮 肌瘤行全子宮切除術，本次手術中見該肌瘤結節 來源于左側圓韌帶殘端，術后病理提示平滑肌瘤， 考慮為左側圓韌帶內平滑肌組織增生所致。 全子宮切除術后盆腔包塊的診斷難度大于初 次發現的盆腔包塊，主要診斷方法為經腹或經陰 道超聲檢查，其無創并且準確定位［14］。我們所報 道的該患者，因圓韌帶肌瘤結節位于側腹膜后左 側圓韌帶殘端處，未壓迫其他組織器官，故患者無 自覺癥狀，查體未觸及該包塊，僅在體檢時超聲發 現。但超聲的準確性與超聲醫師的技術及經驗有 很大相關性。本例患者術前曾行多次超聲檢查， 部分超聲未提示該包塊，僅提示右附件區包塊（術 中證實為右卵巢囊腫），部分超聲提示為雙附件區 包塊，陰道殘端處未見明顯異常；僅術前最后一次 超聲提示陰道殘端左側低回聲包塊，結合超聲影 像考慮為子宮肌瘤可能。術前需要結合患者病 史、查體、腫瘤標志物，必要時行盆腔CT或MRI等 輔助檢查來初步診斷。但全子宮切除術后盆腔包 塊診斷困難，最終明確診斷仍需手術中所見及術 后病理結果。 全子宮切除術后盆腔包塊，術前完善檢查，初 步判斷腫物良惡性質后，即使考慮良性，為避免延 誤病情，仍需手術治療，最終診斷仍需根據術后石 蠟病理。因此，手術治療仍是最可靠的治療方案。但是全子宮切除術后需考慮存在盆腔廣泛粘 連、盆腔結構發生變異、腸管或膀胱輸尿管與周圍 粘連致密。腹腔鏡手術損傷小，住院時間短，術后 恢復快，但該類患者腹腔鏡手術難度較大，術者需 有良好的腹腔鏡下粘連分解的能力，良好的異常 解剖結構辨識能力。術前充分了解前次手術過 程，充分腸道準備，大便要求為稀水便，術前備血， 術野皮膚準備，備開腹手術器械；如輸尿管被壓 迫，術前可放置輸尿管支架；如可疑惡性者術前聯 系冰凍病理檢查。任何手術都需要良好的溝通， 因此，術前應充分向患者及家屬講明病情。本例 患者術中也證實存在嚴重的盆腔腸管、膀胱的廣 泛粘連，且該圓韌帶肌瘤結節位于左側陰道殘端， 側腹膜后，緊貼輸尿管和膀胱，術中需仔細分離粘 連，恢復解剖結構，辨別輸尿管走行后打開側腹膜 施行手術，避免損傷輸尿管及膀胱。術中見該側 殘余圓韌帶較長，應同時切除盆腔可見之殘余圓 韌帶組織。由于準備充分，手術仔細，過程順利， 術后給予抗炎治療后患者恢復良好。 綜上，全子宮切除術后盆腔包塊種類多樣，診 斷及處理相當困難。術前應詳細了解病史，最好 能閱讀既往手術記錄，應充分利用輔助檢查手段， 做出初步診斷并制定治療方案。這種手術后的再 次手術難度明顯提高，術前應準備充分，請手術經 驗豐富的醫師主持手術，避免不必要的副損傷。 因患者多數年齡較大，如存在合并癥應積極治 療。如不排除包塊有惡性可能，必要時術中行冰 凍病理檢查。知己知彼，方能百戰不殆。
參考文獻略。