惡性神經鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtu? mor，MPNST）是周圍神經系統少見腫瘤，起源于施旺細胞， 故又稱惡性施旺細胞瘤。它是一種神經源性惡性腫瘤，該 腫瘤的特點為多種細胞來源、分化不一、細胞形態變異大、 個體免疫表型異質性差異大等，臨床上較少見，約為全身 軟組織肉瘤的5％～10％。發生于子宮頸的惡性神經鞘膜 瘤在臨床上更為罕見，它歸屬于子宮頸間葉性腫瘤，占所 有子宮頸惡性腫瘤的比例不到1%［1-2］。現報道暨南大學附 屬第一醫院收治的1例原發性子宮頸惡性外周神經鞘膜瘤 患者，經腹全子宮切除術+雙附件切除術+宮旁病灶切除 術+右側盆腔淋巴結活檢術。術后生存時間僅6個月。
1 病歷摘要
患者，41歲，因“陰道分泌物異常1個月余”于2019年1 月8日收入院。既往月經規律，無痛經史，孕3產3。患者 訴1個月前出現陰道分泌物異常，量增多，黃白色，有異味， 偶有性交后出血，于外院就診發現子宮頸占位病變，子宮 頸液基細胞學檢查提示高度鱗狀上皮內病變，人乳頭瘤病 毒（humanpapillomavirus，HPV）陰性，進一步行陰道鏡檢查 加子宮頸活組織檢查，活檢病理提示梭形細胞腫瘤，建議 行免疫組化檢測進一步明確類型，患者為求進一步診治收 入我院。患者精神、睡眠、胃納可，大小便正常，近半年體 重未見明顯變化。入院查體：生命體征平穩，心肺無異常， 腹軟，下腹無壓痛、反跳痛。婦科檢查（圖1a）：子宮頸后唇 可見一息肉樣腫塊，大小約40mm×30mm，質韌，凸向陰道 后穹隆，少量接觸性出血，肛診直腸黏膜光滑，可觸及子宮 頸后腫塊。入院后復查HPV未見異常，鱗狀細胞癌抗原、 糖類抗原125、人附睪蛋白4、糖類抗原199及癌胚抗原等 腫瘤標志物、胸片、泌尿系彩超均未見明顯異常。盆腔超 聲（圖1b）：子宮頸管增粗，形態不規則，子宮頸后唇黏膜下內見不均質占位光團，大小約58mm×59mm×78mm，部分 突入陰道上端，彩色多普勒血流顯像：內見樹枝狀血流信 號。盆腔磁共振成像（圖1c）：子宮頸后唇黏膜下見一不規 則腫塊影，突向陰道后穹隆，與陰道后穹隆分界不清，子宮 頸黏膜線完整，呈多囊樣改變，信號不均，大小約90mm× 69mm×55mm， T1WI呈等信號，內見斑片狀稍高信號， T2WI呈不均勻稍高信號，可見多個液平面，DWI呈不均勻 高信號，增強掃描病灶實性成分呈明顯持續性強化；病灶 周邊可見多個子灶；考慮間葉來源惡性腫瘤。我院病理科 會診：鏡下見微小出血與壞死組織數粒；腫瘤細胞呈短梭 形，部分區域瘤細胞圍繞血管呈漩渦狀緊密分布，部分區 域組織疏松或黏液樣改變，但未見明顯柵欄狀結構；細胞 核圓形、短梭形、深染，可見單核及多核瘤巨細胞，核分裂 象多見（＞4個/10HPF）；免疫組化：Vimentin（++），s-100 （核/質， +），SOX-10（+++）；SMA/Desmin/P-CK/HMB45/ Melan-A/P53/BCL-2/CD57/H3K27M/GFAP均為（-），ki-67 約40%（+）；考慮惡性外周神經鞘膜瘤；建議臨床術后標本 廣泛取材后進一步明確。術前臨床診斷：子宮頸惡性外周 神經鞘膜瘤（FIGO， ⅡB期）。 患者于2019年1月17日行經腹全子宮切除術+雙附件 切除術+宮旁病灶切除術+右側盆腔淋巴結活檢術+盆腔粘 連松解術。術中見宮旁、右側盆腔淋巴結轉移，侵蝕血管 嚴重。切下大體標本如圖2a。 切除標本病理回報（圖2b、 c、 d）：鏡下見腫瘤由短梭形、多形的異型細胞構成，彌漫分 布，分布不均，可見部分區域細胞密集及細胞疏松區域，異 型細胞核呈不規則，染色質深，核漿比增高，可見多核瘤 巨細胞，并見壞死，核分裂象易見；鏡下見脈管神經侵犯； 腫瘤浸潤至子宮頸外，累及左、右宮旁，向上累及子宮 頸管；免疫組化：S-100（+），SOX-10（+），SMA/Desmin/PCK/HMB45/Melan-A/P53/BCL-2/CD57/H3K27M/GFAP均為 （-），ki-67約40%（+）；左側宮旁鏡下見腫瘤累及；右髂外 淋巴結見腫瘤轉移（4/4）；符合（子宮頸）惡性外周神經鞘膜 瘤。術后診斷子宮頸惡性外周神經鞘膜瘤T2N1M0，術后 傷口愈合好，如期出院，建議術后補充放化療，被患者拒絕。
a：婦科檢查； b：盆腔超聲； c：盆腔MRI 圖1 患者術前相關檢查
a：大體標本； b （HE×100）、 c （SP×100）、 d （SP×100）：子宮頸MPNST病理結果 圖2 術后大體標本及病理結果
2 討論
來源于子宮頸的惡性外周神經鞘膜瘤是一種較為罕 見的間葉組織腫瘤，惡性程度高，目前沒有現成的指南［3］可 以參考，也不被婦科醫生所熟悉，結合本例查閱文獻對本 病的診治特點進行討論，以引起臨床重視。 2.1 病因與篩查 目前對子宮頸惡性神經鞘膜瘤的相關 報道顯示其病因不明，關于HPV在子宮頸肉瘤發病機制中 的可能作用，僅有有限的數據可用；在Grayson等［4］報道中 顯示有8例子宮頸肉瘤的患者存在HPVDNA，但此例患者 HPVDNA檢測陰性，是否是少有的亞型感染尚不得而知。 HPV感染對子宮頸肉瘤發病的貢獻有多大尚不明確。本 例細胞學篩查發現高度鱗狀上皮內病變，盡管不準確，但 發現了異型細胞，隨之陰道鏡活檢得以診斷，可見，子宮頸 惡性外周神經鞘膜瘤同樣適用于子宮頸癌三階梯篩查。 2.2 診斷 主要臨床表現常為不規則陰道流血及分泌物異常，肉眼觀多為子宮頸息肉樣腫塊。本例患者的臨床表 現陰道分泌物異常、偶有接觸性出血，與既往文獻報道基 本相符。子宮頸惡性神經鞘膜瘤病理表現為由短梭形、多 形的異型細胞構成，異型細胞核呈不規則，染色質深，核漿 比增高，可見多核瘤巨細胞，并見壞死，核分裂象易見；S100蛋白表達具有特異性，彌漫且廣泛的陽性表達高度提 示子宮頸惡性神經鞘膜瘤，在全世界已報道的17例子宮頸 惡性神經鞘膜瘤中有15例S-100蛋白陽性［5］。本例患者腫 瘤細胞也呈S-100蛋白陽性，可見S-100蛋白陽性對子宮 頸惡性神經鞘膜瘤的診斷具有重要意義。鑒別診斷上應 注意排除子宮頸平滑肌肉瘤及子宮頸內膜間質肉瘤等。 子宮頸平滑肌肉瘤由長而交叉的梭形細胞束組成，細胞質 嗜酸性，細胞核居中，鈍圓，具有中度至顯著的核異型性和 高度有絲分裂活性；子宮頸平滑肌肉瘤的診斷必然需要腫 瘤細胞對平滑肌標志物的免疫反應性，如平滑肌肌動蛋白或結蛋白；此外，診斷原發于子宮頸的平滑肌肉瘤需要排 除宮體腫瘤來源，因為子宮頸受累于宮體平滑肌肉瘤并不 少見。子宮頸內膜間質肉瘤是一種低度惡性腫瘤，由較均 一的細胞構成，核圓形或卵圓形，核仁不明顯，胞質嗜酸 性，細胞邊界模糊不清；部分子宮內膜間質肉瘤主要由梭 形細胞組成，細胞核梭形，胞體細長；與子宮頸MPNST不 同，該腫瘤不表達S-100蛋白。此例患者通過影像、免疫組 化可排除子宮頸平滑肌肉瘤及子宮頸內膜間質肉瘤等。 2.3 治療 目前沒有明確指南用于治療子宮頸MPNST的 患者。現有研究報道數據顯示MPNST對放化療不敏感，建 議對此類腫瘤的首選治療方法為手術切除即腹式全子宮 加雙附件切除，手術后可聯合使用放化療進一步治療，改 善患者預后［5-7］；但鑒于淋巴結轉移率低，常規淋巴結清掃 仍有爭議，如果腫瘤較大、有宮外轉移、腫瘤過度生長，應 進行盆腔淋巴結清掃。盡管手術可以達到完全切除，但可 能會發生局部復發和遠處轉移，轉移主要發生在肺部、骨 和胸膜；復發和轉移的高危因素包括：切緣陽性、淋巴結 陽性及腫瘤較大。有文獻報道子宮頸MPNST患者（FIGO， ⅢB期），經放化療后收效甚微，最后患者需重新評估并確 定手術切除的可能性［7］。因此，本例患者擬手術聯合放化 療的治療方案，以免延誤手術時機。此例患者脈管神經侵 犯，腫瘤浸潤至子宮頸外，累及左、右宮旁，淋巴結陽性，術 后診斷為子宮頸惡性外周神經鞘膜瘤T2N1M0，患者拒絕 進一步放化療，自行外院中醫中藥加三維整體消融治療， 術后隨訪6個月后死亡。 本例診治進一步說明，本病惡性程度高，預后差，如何早發現、早治療及有效治療值得進一步研究。
參考文獻略。