子宮肌瘤是最常見的子宮腫瘤，可見于 20% ～ 40%育齡期婦女。妊娠合并子宮肌瘤者發生早產、 胎位異常、胎膜早破等風險增高，肌瘤的存在降低了 子宮收縮的強度和協調性，胎盤后方的肌瘤還會引 起胎盤滯留和粘連，使產后出血風險增加 2 倍以 上［1］，嚴重產后出血發生率達4．9%［2］。子宮肌瘤引 起嚴重產后出血的相關報道較少，處理棘手，常引起 休克、大量輸血等嚴重并發癥，如何安全地進行臨床 處理，選擇恰當的手術時機和方式尚缺乏研究。本 文報道 3 例妊娠合并子宮肌瘤，并結合文獻復習，為 臨床診治提供證據。
1 臨床資料
病例 1， 34 歲， G2P1，因“妊娠 39 周，陰道流液 4h”入院。 患者前次足月經陰分娩后超聲示子宮肌瘤約 10mm。此次 孕前超聲示肌壁間肌瘤，直徑 50mm; 孕早期 76mm×65mm× 65mm;孕 28 周 80mm×90mm×79mm。入院診斷: G2P1，孕 39 周， LOA，胎膜早破，妊娠合并子宮肌瘤。縮宮素引產 18h 后 經陰分娩一活嬰， 9min 后胎盤自娩，伴陰道持續出血500ml， 宮腔探查發現一直徑 9cm 的肌瘤突向宮腔，僅可觸及瘤體 下緣，基底寬大，位于子宮右側壁中段，上緣難以探及。給予 卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇促宮縮，仍持續出血不止，嘗試放置宮腔水囊失敗，積極輸血、補液。產后 3h 累計出血 1950ml，再次檢查見宮頸口處瘤體進一步突出，遂急診在全 麻、超聲引導下行經陰道子宮肌瘤剝除術。術中見子宮肌瘤 約 60%突向宮腔，達宮頸外口處，以布巾鉗交替鉗夾肌瘤體 部，向宮頸外口緩慢牽拉，完整剝除肌瘤。產后累計出血約 2350ml，共輸注 ＲBC 7．5U，血漿 725ml，診斷為妊娠合并子宮 肌瘤( FIGO Ⅰ型) 。
病例 2， 28 歲， G1P0，因“妊娠 34+1周，陰道流液 3h”入院 待產。患者孕前半年發現子宮前壁肌瘤 50mm，無癥狀，妊 娠 32 周超聲見前壁肌壁間肌瘤 85mm。入院診斷: G1P0，孕 34+1周， LOA，胎膜早破，妊娠合并子宮肌瘤。給予預防感染 及縮宮素引產，次日經陰分娩一活嬰，縮宮素預防產后出血。 胎兒娩出后 14min，胎盤胎膜自娩完整，產時出血 100ml，但 產后持續陰道出血，予卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇促宮 縮，仍出血， 2h 累計出血約 700ml。檢查宮體收縮良好，軟產 道無損傷，宮頸內口處可觸及一肌瘤，約 8cm，來源于子宮前 壁下段，可及蒂部，表面滲血，紗布壓迫無效，產后 5h 累計出 血 1080ml，血壓 120/74mmHg，心率 88 次/min，血氧 99%，緊 急在全麻下經陰道子宮肌瘤切除。術中見肌瘤完全突向宮 腔內，沿蒂部完整切除肌瘤，殘端以 2-0 薇喬線縫扎，累計產 后出血 1180ml，輸 ＲBC1．5U，血漿 400ml。術后診斷為妊娠 合并子宮肌瘤( FIGO 0 型) 。
病例 3， 27 歲， G1P0，孕早期超聲提示后壁肌壁間肌瘤 23mm×24mm×21mm，孕 38 周時 42mm×50mm×35mm。孕 39 周自然臨產經陰分娩一活嬰，產后 15min 胎盤未娩，行人工 胎盤剝除術，累計出血約 700ml，產后 3d 出院。產后 18d 突 然陰道出血約 150ml，超聲下見子宮后壁近宮底處黏膜下肌 瘤 62mm×49mm×15mm。收住入院后局麻超聲監護下行陰 式肌瘤剔除術，術中予卵圓鉗鉗夾瘤體，旋轉后取出，出血 少，診斷為子宮肌瘤( FIGO 0 型) 。
2 結 果
2．1 患者的分娩方式及結局 3 例均行陰式子宮肌 瘤切除術，術后出血少，抗生素預防感染，病理回報均為子宮平滑肌瘤。平穩出院后隨訪，產褥期恢復 正常。 2．2 子宮肌瘤致產后出血行肌瘤切除術病例回顧 以“子宮肌瘤、產后出血”在萬方和中國知網數據 庫中檢索，以“fibroid/myoma， myomectomy， after delivery， postpartum hemorrhage”在 PubMed 中進行檢 索，共檢索產后出血行肌瘤切除術的 7 例病例。除 病例 3 無輸血外，其余 9 例均輸血。總結本文中 3 例并國內外報道的7 例患者的臨床資料( 表 1) 。
