子彈栓塞心臟是一種罕見情況。本病例介紹了一位40歲女性中槍患者，子彈由其右鎖骨處進入右心室，最后使用套圈技術經皮取出。
學習要點
1. 目前，在無癥狀患者的心臟中取出子彈存在爭議。尚無隨機試驗進行取出子彈與保守治療的療效對比。
2. 在右心室腔內取出子彈可行且相對安全，但應根據患者所在醫院的經驗和資源來確定。
病例介紹
40歲女性，因“槍擊傷”在8天前由綜合醫院轉入本院心臟中心。
患者既往無病史或合并癥。CT誤以為子彈位于心臟外。床旁超聲未發現子彈蹤影。胸外科醫生在胸骨下做了一個切口，同樣未發現子彈，故用胸骨線縫合傷口，并將患者轉入本中心。
轉入心臟中心時，患者的血流動力學穩定，心率為96 bpm，血壓為110/70 mmHg，呼吸頻率為17 次/分。心電圖及肌鈣蛋白T等血液指標均正常。
患者告訴其丈夫，其在身體前傾時受到槍擊。檢查顯示，子彈在右側鎖骨內側約1/3處進入。胸部X線顯示，子彈在心臟下緣的心臟陰影內，無氣胸和鎖骨骨折，如圖1左。經校正后顯示，子彈位于右心室內，如圖1右。
圖1 左：心臟陰影處為子彈，無氣胸或鎖骨骨折，有兩條胸骨下切開縫合線（胸骨切開取出失敗）；右：右心室隔膜上有子彈，周圍有偽影。
經胸超聲心動圖（TTE）后角心尖四腔觀顯示子彈位于右心腔內，如圖2左。四腔觀顯示，輕度三尖瓣反流，室間隔完整，無心包積液，如圖2右圖。
圖2 左：后角心尖四腔觀顯示子彈位于右心腔內；右：四腔觀顯示輕度三尖瓣反流。
注：在常規四腔視圖中，未發現子彈在右心室。
取彈歷程
經過長時間的討論，我們決定嘗試經皮取出子彈。
在患者清醒、鎮靜狀態下，通過TTE引導，使用16-Fr的E鞘管進行右股靜脈穿刺。在治療時斜切鞘遠端，以允許更大的流入。在本病例中之所以選擇此種鞘管，是因為它可以擴展到24-Fr。
在治療過程中，運用了下面的組件：尖端可偏轉的AGILIS NXT可控導管鞘，5-Fr Judkins Right指引導管和15 mm單向鵝頸管套圈。
首先，我們試圖將子彈從右心室腔內捕捉到三尖瓣下。此時，TEE顯示三尖瓣反流由輕度增加到中度，但三尖瓣葉和瓣膜下結構未受到機械影響。
用套圈將子彈從外到內捕捉，以保證其適用于任何結構，如圖3左；隨后認真操作Agilis導管，并逆時針旋轉到右心房。子彈進入右心房后，三尖瓣反流降低至輕度。在下腔靜脈中，曾試圖將整個組件與16-Fr結合，但最終以失敗告終，因此將子彈拉至腹股溝，如圖3右。
圖3 左：子彈卡在右心室；右：用16-Fr鞘在右腹股溝捕獲子彈