Monteggia骨折由GiovanniMonteggia于1814年描述，為同時涉及尺骨或/和橈骨的骨折，并伴發橈骨頭脫位。骨折分型已經經過了好多次校正。Bado和隨后的Jupiter增加了更多的亞型。其他Monteggia骨折變型和相當的損傷類型也已被描述。然而，據作者所知，沒有報告這種Monteg?gia骨折變型的損傷：尺骨上1/3骨折，橈骨頭脫位，合并尺骨冠突骨折、橈骨遠端骨折、遠端尺橈關節脫位—一種獨特的骨折類型，其和Monteggia骨折有著相似的特征，但也有顯著的差異。在此，作者報告這一Monteggia骨折變型的手術和臨床結果。

病例資料

患者，男，25歲，自述高空墜落，右手掌撐地，即感覺右腕、前臂、右肘部疼痛難忍，上肢活動困難，來本院急診，X線片顯示：右尺骨近端骨折、橈骨小頭脫位，建議住院手術治療。故急診以“右前臂孟氏骨折”收住。住院后查體：右肘部、前臂腫脹明顯、畸形，肘關節屈伸功能障礙。右前臂上段壓痛（+），可聞及骨擦音及骨擦感。右尺橈動脈搏動略弱，右手虎口區麻木，右腕背伸及右手拇指背伸功能障礙。右腕關節腫脹、壓痛、畸形，腕關節屈伸功能障礙，前臂旋轉功能障礙。石膏托外固定后，復查右前臂全長正側位X線片顯示：右尺骨近端骨折、橈骨小頭脫位；橈骨遠端骨折、尺骨小頭后側脫位。初步診斷為：（1）右前臂孟氏骨折；（2）右橈神經深支損傷；（3）右橈骨遠端骨折；（4）右遠端尺橈關節分離。根據AO/OTA骨折脫位分類：22-A1.3（尺骨上1/3骨折，橈骨小頭向前外側脫位）；23-C3.2（橈骨遠端粉碎性骨折，關節面粉碎向背側、近端嵌入，遠端尺橈關節脫位）。完成術前準備，右肘部、前臂、腕部腫脹明顯消退后，行切開復位內固定手術。

手術方法

手術方法   患者取仰臥位，準備止血帶，常規消毒，鋪手術巾、單。止血帶充氣至280mmHg（1mmHg=0.133kPa）。將右前臂置于胸前，取肘關節背側boyd切口：從肘關節近側2.5CM、肱三頭肌腱的外側開始，向遠端經過尺骨鷹嘴尖的外側緣，沿尺骨邊緣，止于尺骨近、中1/3交界處，長約16CM。切開皮膚、皮下組織，從尺骨與位于橈側的肘肌和尺側伸腕肌之間分離，在橈骨小頭的遠側，從橈骨近端1/4剝離旋后肌，將整個肌肉向橈側翻轉，包括肘肌和尺側腕伸肌的近側部分。顯露橈骨小頭及尺骨中上骨折，見骨間膜全層撕裂，將骨折斷端清理后，予以復位，放置直型鋼板，螺釘固定。探查橈骨小頭，見橈骨小頭脫位已復位，見環狀韌帶完整，繼續向尺側探查，見尺骨冠狀突骨折，為Ⅱ型骨折；予以復位后，通過尺骨近端背側向前用1枚克氏針固定，見復位滿意，打入1枚herbert釘，予以固定冠狀突骨折。取右橈骨遠端掌側縱行切口，長約8CM，沿橈側腕屈肌腱切開深筋膜后，顯露并切開旋前方肌，見橈骨遠端粉碎骨折，關節面碎裂，骨折塊向背側移位、近端嵌入。將骨折塊撬起復位，放置橈骨遠端解剖鋼板，螺釘固定，固定后C型臂X線機透視下見骨折復位滿意，內固定位置正常，遠端尺橈關節仍分離，將前臂旋后，尺骨頭向橈側加壓復位后，2枚克氏針由尺骨遠端打入橈骨，透視見遠端尺橈關節分離，復位滿意。

術后處理  屈肘90°、前臂旋后位長臂石膏托外固定6周，隨后拔出遠端2枚克氏針，逐步進行肘、腕關節屈伸、前臂旋轉功能鍛煉。12周復查，患者肘腕關節屈伸正常，前臂旋轉功能和正常側相比無差異；X線片檢查見骨折對位、對線良好，遠、近端尺橈關節無脫位。術后1年6個月X線片檢查見骨折愈合良好。

結果

隨訪1年6個月，根據Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）和Green-O’Brien上肢功能臨床評分，從患者肘、腕關節疼痛、運動功能、穩定性、日常活動、握力、X線片表現等方面評分98分，為優。

討論

Monteggia骨折是典型的高能量創傷，通常為前臂伸展、手旋前位摔倒造成，隨著尺骨移位的增加，橈骨頭被從關節中撬出，導致典型的畸形。Mon?teggia骨折及其變型在臨床不常見，但其治療效果通常較差。BadoII型和合并橈骨頭及尺骨冠突骨折者預示差的臨床結果。Monteggia骨折潛在的并發癥包括橈骨頭持續性脫位、肘關節僵硬、前臂骨連接、神經麻痹及殘余的前臂畸形。有報道橈骨頭持續脫位造成正中神經和橈神經卡壓，最終造成神經麻痹。前臂單一的孟氏骨折、蓋氏骨折、尺骨冠狀突骨折、近端尺橈骨折脫位、遠端尺橈關節脫位、橈骨遠端骨折在臨床上每個骨科醫師經常見到并能有效診治。此病例的特殊性在于包含了以上全部骨折脫位類型。

根據AO/OTA骨折脫位分類包含：21-B1（尺骨冠狀突骨折）；22-A1.3（尺骨上1/3骨折，橈骨小頭向前外側脫位）；23-C3.2（橈骨遠端粉碎性骨折，關節面粉碎向背側、近端嵌入，遠端尺橈關節脫位），即尺橈骨從肘關節到腕關節整體骨折脫位；術中見前臂骨間膜撕裂，說明前臂整體結構的損傷，極度不穩定，腕、肘關節屈伸及前臂旋轉功能喪失。查閱有關前臂創傷的文獻，從未有這樣的病例。此病例在診治過程中有2次漏診的情況，第一次在住院時只是診斷為右前臂孟氏骨折（尺骨近段骨折伴橈骨頭脫位），橈神經損傷；入院后整復X線片復查時發現橈骨遠端骨折伴遠端尺橈關節脫位；術前補充了以上診斷；術中尺骨骨折復位鋼板內固定后，復位橈骨頭，探查中發現橈骨環狀韌帶完整，繼續向尺側游離發現環狀韌帶尺骨止點連同尺骨冠狀突骨折，術后又補充診斷尺骨冠狀突骨折。因此對此類患者要做全面的查體及影像學檢查，以防漏診。

復雜Monteggia骨折及其變型的治療是一挑戰。在成人Monteggia骨折必須使用內固定手術。本例患者制定的方案為尺骨近端骨折復位、鋼板螺釘內固定，修復近端尺橈關節環狀韌帶；橈骨遠端骨折涉及關節面，切開復位、內固定、遠端尺橈關節復位、克氏針固定。采用boyd切口，此切口的優點為徹底顯露尺橈骨近端，同時可探查、保護橈神經深支。術中首先將尺骨復位內固定，復位橈骨小頭，探查環狀韌帶，發現環狀韌帶完整，而環狀韌帶抵止處連同尺骨冠突骨折。因此術中修正了診斷及手術方案，術中將冠突復位，從后向前用Herbert釘固定。

對于橈骨遠端涉及關節面的粉碎性骨折，重點恢復橈骨遠端關節面及橈骨長度，通過撬撥，將嵌入近端的骨折塊抬起，使關節面平整，用鋼板螺釘固定。本例患者因骨間膜撕裂，尺橈骨間連接極其不穩定，遠端尺橈關節不穩，前臂旋后時復位，中立位及旋前時尺骨頭脫位，因此需將遠端尺橈關節復位并用克氏針固定6周。

本例患者獲得了滿意的效果，同時重建了近側橈尺關節的解剖和穩定，復位橈骨遠端骨折及恢復遠端尺橈關節的穩定，完成了前臂環的穩定重建，達到骨折愈合和恢復功能的目的。