子宮破裂是妊娠及分娩最嚴重的并發癥之一，嚴重危害母兒健康。其發生率報道不一，國內報道為0.1%～0.55%［1-2］，印度報道為0.061%［3］，Guiliano等［4］報道為0.05%。近年來隨著剖宮產率居高不下、前列腺素類促宮頸成熟或前列腺素聯合縮宮素的應用，以及國內計劃生育政策調整及腔鏡手術技術的普及，瘢痕子宮妊娠的人數大幅增加，子宮破裂的發生率也隨之增加［5-6］。子宮破裂發病緊急，且其臨床表現多樣，因此常導致誤診或漏診。為探討子宮破裂的發病率、病因、診斷方法及妊娠結局，現回顧分析28例完全性子宮破裂病例，旨在為子宮破裂的正確診斷和及時治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2009年4月至2017年12月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科住院分娩且診斷為完全性子宮破裂的孕產婦共28例，收集患者的臨床資料，如年齡、孕產次、既往病史，以及臨床特點、治療情況及妊娠結局。28例均為單胎妊娠，中位年齡為32.5歲（26～39歲），中位孕次為3次（1～5次），中位產次為1次（0～2次），中位分娩孕周為37周（18～41周）。
1.2 診斷標準 完全性子宮破裂是指子宮壁全層破裂，子宮腔與腹腔相通［7］。產后出血指胎兒娩出后24 h內陰道出血量超過500 mL［7］。新生兒窒息診斷標準［7］為：（1）臍血pH值＜7。（2）1 min Apgar評分＜7分。（3）有缺氧缺血性腦病的癥狀：意識障礙、驚厥及低肌張力。（4）多器官功能損害。
1.3 統計學方法 采用Epidata 3.0軟件進行統計分析。非正態分布計量資料采用中位數及四分位數描述，計數資料以頻數及率描述。采用描述性統計分析。
2 結果
2.1 完全性子宮破裂的發生率及病例來源 同期住院分娩孕婦共142 028例，發生完全性子宮破裂28例，發生率為0.019%。其中外院轉入病例7例，本院病例21例。
2.2 完全性子宮破裂的高危因素及臨床特點 剖宮產術后子宮瘢痕破裂17例，子宮肌瘤剔除術后8例（均為腹腔鏡手術），子宮畸形1例，人工流產史1例，另外1例病史不詳（例10）。25例瘢痕子宮（含剖宮產術史及子宮肌瘤剔除術史）破裂者距離上一次手術間隔中位時間為52個月（20～124個月）。有剖宮產史的完全性子宮破裂距離前次手術間隔明顯長于有子宮肌瘤剔除術史者［65.0（43.0～83.5）個月 vs. 27.5（21.0～38.5）個月，秩和檢驗Z=-2.885，P<0.05］。其中外院轉入病例中4例有剖宮產史，本院病例中13例有剖宮產史，8例子宮肌瘤剔除術史。5例引產，其中2例采用乳酸依沙吖啶經腹羊膜腔穿刺引產術，2例縮宮素引產，1例水囊引產。完全性子宮破裂的中位分娩孕周為37周（18～41周）。16例孕期出現下腹痛，其中9例超聲檢查提示異常，結合臨床表現懷疑子宮破裂，急診剖腹探查證實診斷；9例出現胎心異常，剖宮產術中確診；另外4例產婦發生產后出血，體格檢查發現子宮破裂（表1例2、10、15和25）。17例發生在孕38周之前，最常見的癥狀是下腹痛（14例），主要表現為持續性下腹痛；另11例發生在孕38周之后，常見癥狀是產時胎心監護異常（8例），胎心監護表現為可變減速及延長減速。
2.3 母兒結局 28例孕產婦無一例死亡。24例剖宮產（或孕28周前剖宮取胎術）終止妊娠。另外4例陰道分娩，其中2例為中孕期（表1例2及例4） 1例為妊娠34周早產（表1例10），另1例為妊娠40周足月陰道分娩（表1例25）。24例行子宮修補術，其中6例在征求產婦及家屬同意后同時行絕育術。3例行子宮切除術。1例（表1例2）孕中期治療性引產清宮后出現下腹痛繼發腹腔內出血，超聲提示局部不連續，長約2
cm，結合臨床考慮子宮破裂，經抗炎止血對癥治療后痊愈出院。25例發生產后出血，中位出血量為1500 mL（300～11 500
mL），15例輸血治療，輸注懸浮紅細胞中位數為9 U（2～22 U），輸注血漿中位數為800 mL（200～2000 mL）。14例發生失血性休克。6例發生彌漫性血管內凝血。22例患者住院時間5～20 d，均順利出院。6例流產兒死亡，共分娩活產新生兒22例。活產新生兒出生體重為1135～4555 g，8例發生新生兒窒息（1例胎齡28周，1例34周，另6例孕足月）。見表1。
3 討論
3.1
完全性子宮破裂的病因 本研究結果顯示完全性子宮破裂的發生率為0.019%，略低于國內白曉霞等［1］報道的0.0521%（67/128
599）及國外報道的0.05%（52/97
028）［4］，也低于Hofmeyr等［8］的系統性綜述報道的0.1%～1.0%的發生率。可能因為本研究收集的研究對象為完全性子宮破裂，而上述報道均包含不完全性子宮破裂。本研究還顯示，剖宮產術后子宮瘢痕是完全性子宮破裂的主要原因（61%，17/28），低于Guiliano等［4］報道的88%（46/52）。
子宮肌瘤剔除術后再次妊娠、生殖器官畸形以及清宮術子宮損傷也是子宮破裂的原因。本研究中有8例為子宮肌瘤剔除術（均為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術）后再次妊娠發生完全性子宮破裂。目前認為，子宮肌瘤剔除術導致子宮破裂的主要原因可能與術中應用電凝止血有關。過多應用電凝止血可對子宮肌瘤假包膜造成熱損傷，破壞假包膜中血管系統及神經傳導物質［8］，影響子宮瘢痕的正常愈合，減弱了隨后妊娠過程中的肌層強度；電凝熱損傷還會影響局部肌層的深部血運，從而導致肌瘤蒂部周圍肌層血運受損，影響術后肌層的愈合［9］。而生殖器官畸形尤其是子宮畸形由于局部肌層發育不良，也可以發生自發性子宮破裂。有研究提示，在臨床工作中應將有子宮手術史的患者均視為發生子宮破裂的潛在人群，并提高警惕［10］。因此對有生育要求的女性應謹慎選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。
3.2 完全性子宮破裂的診治 子宮破裂的診斷主要依賴于觀察者對一系列可疑征象的判斷。不可靠的胎心監護圖形及明顯的可變減速和心動過緩是特征性表現，其中心動過緩是最典型的子宮破裂表現［11-12］。胎心監護異常為最常見的臨床癥狀，發生率高達82%［13-14］。但本研究顯示，發生在孕38周之前的完全性子宮破裂最常見的癥狀是下腹痛（14/17），發生在孕38周之后者常見癥狀是胎心監護異常（8/11），表現為可變減速及延長減速。分析原因可能是產科醫生對孕38周之前的剖宮產比較慎重。因此對于38周之前且癥狀不典型可疑完全性子宮破裂患者，如出現惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀，易誤診為先兆早產或其他內外科疾病，容易延誤病情，應慎重檢查除外完全性子宮破裂。
子宮破裂的處理方式和結局主要取決于及時準確的診斷和患者的一般情況。對于早中孕期子宮破裂，確診后應盡量減少對孕產婦的影響，降低嚴重并發癥的發生風險。孕晚期子宮破裂一旦診斷，應立即手術治療，盡快搶救，盡可能降低新生兒窒息及孕產婦并發癥等［15］。從可疑子宮破裂距胎兒娩出時間在18 min內，新生兒臍血血氣通常正常或5 min Apgar評分>7分［16］。因此，國外提出“5 min即刻剖宮產規則”也適用于剖宮產瘢痕子宮再次妊娠陰道試產時發生的子宮破裂［17］。本研究中有8例發生新生兒窒息，主要與孕周過小、對子宮破裂的認識不足以及產程觀察監護不仔細有關。
子宮破裂的手術方式有子宮修補術及全子宮切除術。如子宮破裂處完整且仍有生育要求者可以行子宮修補術，術后抗炎對癥治療，并嚴格交待術后避孕問題。對無生育要求且病情危重者，子宮破裂不完整無法行子宮修補術時應行全子宮切除術。
由于子宮瘢痕是子宮破裂的首要原因，因此降低初次剖宮產率十分必要，此外應嚴格把握未生育女性的子宮手術指征及方式，降低瘢痕子宮的發生率［18］。對于既往存在瘢痕子宮病史者當孕期發生下腹痛一定要警惕完全性子宮破裂可能。剖宮產術后陰道試產過程中子宮破裂對母嬰危害極大，因此應在試產前充分評估，并嚴格掌握適應證，產程中嚴密監測胎心變化，一旦發現胎心監護異常，要警惕發生子宮破裂；一旦高度可疑或發生子宮破裂，應立即終止妊娠，以保證母嬰安全［19］。
參考文獻 略