結果
一、血培養細菌分離情況：
從1999年10月到2003年9月，北京天壇醫院共進行血培養和其它無菌部位的體液培養9139次，分離出的細菌總數為1995株。陽性分離率為21.8％。其中各種細菌為1888株，占總分離微生物的94.6％；深部真菌為107株，占5.4％。需氧菌和兼性厭氧菌1863株，占93.4％；專性厭氧菌為25株，占1.3％。CNS、革蘭陽性棒狀桿菌、細球菌、芽胞桿菌、綠色溶血鏈球菌合計990株，占52.4％。其中CNS 612株，占30.7％；細球菌158株，占7.9％；革蘭陽性棒狀桿菌103株，占5.2％；芽胞桿菌69株，占3.5％；綠色溶血鏈球菌48株，占2.4％。見表1。
表1? 血(含無菌體液)培養細菌分離情況
細菌 | 分離數 | 分離百分數 |
其它凝固酶陰性葡萄球菌 | 399 | 20.00% |
金黃色葡萄球菌 | 248 | 12.43% |
表皮葡萄球菌 | 213 | 10.68% |
細球菌 | 158 | 7.92% |
革蘭陽性棒狀桿菌 | 103 | 5.16% |
肺炎克雷伯菌 | 96 | 4.81% |
大腸埃希氏菌 | 90 | 4.51% |
鮑曼不動桿菌 | 89 | 4.46% |
革蘭陽性芽胞桿菌 | 69 | 3.46% |
銅綠假單胞菌 | 65 | 3.26% |
熒光假單胞菌 | 55 | 2.76% |
白色念珠菌 | 53 | 2.66% |
其它念珠菌 | 48 | 2.41% |
陰溝腸桿菌 | 48 | 2.41% |
綠色溶血鏈球菌 | 48 | 2.41% |
其它腸球菌 | 41 | 2.06% |
其它不動桿菌 | 28 | 1.40% |
產氣腸桿菌 | 21 | 1.05% |
其它腸桿菌 | 14 | 0.70% |
弗勞地枸櫞酸桿菌 | 14 | 0.70% |
摩根摩根桿菌 | 12 | 0.60% |
擬桿菌 | 12 | 0.60% |
其它假單胞菌 | 9 | 0.45% |
其它厭氧菌 | 8 | 0.40% |
洋蔥伯克霍爾德菌 | 8 | 0.40% |
黃桿菌 | 8 | 0.40% |
嗜麥芽窄食單胞菌 | 6 | 0.30% |
新型隱球菌 | 6 | 0.30% |
紫色色桿菌 | 5 | 0.25% |
消化鏈球菌 | 5 | 0.25% |
其它枸櫞酸桿菌 | 4 | 0.20% |
潘氏變形桿菌 | 4 | 0.20% |
產酸假單胞菌 | 3 | 0.15% |
司氏假單胞菌 | 2 | 0.10% |
單核李斯特菌 | 2 | 0.10% |
星形奴卡菌 | 1 | 0.05% |
合計 | 1995 | 100.00% |
二、實驗室方案對血培養污染的評估結果
2002年10月到2003年9月共分離出302株細菌，對149株可能污染細菌(CNS、革蘭陽性棒狀桿菌、細球菌、芽胞桿菌、綠色溶血鏈球菌)進行實驗室評估，結果見表2。
表2?? 本方案對細菌臨床意義的確定
細菌 | 測試菌數 | 污染數（%） | 不確定數（%） | 病原體數（%） |
CNS | 89 | 56（63%） | 12（13%） | 21（24%） |
細球菌 | 23 | 14（61%） | 9（39%） | 0（0%） |
革蘭陽性棒狀桿菌 | 15 | 9（60%） | 2（13%） | 4（27%） |
芽胞桿菌 | 10 | 5（50%） | 3（30%） | 2（20%） |
綠色溶血鏈球菌 | 12 | 1（8%） | 2（17%） | 9（75%） |
合計 | 149 | 85（57%） | 28（19%） | 36（24%） |
三、實驗室方案與臨床符合情況：結果見表3。
表3實驗室方案結果與臨床回顧調查符合情況
| 細菌 | 實驗菌數 | 符合（%） | 不符合（%） | 不確定（%） |
CNS | 89 | 72（81） | 5（6） | 12（13） |
細球菌 | 23 | 13（57） | 1（4） | 9（39） |
革蘭陽性棒狀桿菌 | 15 | 13（87） | 0（0） | 2（13） |
芽胞桿菌 | 10 | 7（70） | 0（0） | 3（30） |
綠色溶血鏈球菌 | 12 | 9（75） | 1（8） | 2（17） |
討論
有文獻報道陽性血培養中有40-50％的為污染菌，關于血培養的假陽性與相應的費用問題也進行了多年的研究，1984年，John和Bannister報道，美國每年在假陽性血培養方面花費的價值超過二千二百萬美元。血培養污染使實驗室多付出20％的費用。41％的假陽性血培養使用抗菌素治療，不適當的治療費用每個病人增加約一千美元。[2]我們的調查中，CNS、革蘭陽性棒狀桿菌、細球菌、芽胞桿菌、綠色溶血鏈球菌占血培養分離菌總數的52.4％。其中可能污染的細菌占56％，即污染的細菌占整體分離細菌的約29％。
雖然，血培養的污染可能發生于血培養操作的任何階段，但大量的證據表明，皮膚的正常菌群是血培養污染的最常見細菌，這說明皮膚消毒的不徹底和采血操作的技術不當是假菌血癥的主要原因。[3]因此在進行污染菌評估時，多數實驗室都選擇CNS、革蘭陽性棒狀桿菌、細球菌、芽胞桿菌、綠色溶血鏈球菌作為重點研究對象。
[1,2,3,4]但我們的調查顯示，血培養中分離出的綠色溶血鏈球菌，其污染可能性很少，為8％，這點同Richter氏的報道不盡相同，其報道為42.5％，[1]因此我們認為，今后對于血培養中分離出綠色溶血鏈球菌，，不需要進行實驗室評估，可直接考慮為病原微生物。
定量的血培養方法可用于診斷血管插管相關的菌血癥。通過插管獲得的血培養細菌數比針刺獲得的血培養細菌數明顯增加，說明插管是血培養細菌的來源。通過自動血培養系統的陽性報告時間與血液中細菌數的關系進行研究，發現它們之間有良好的線性關系，可用陽性血培養報告時間來間接地進行血培養定量。[4]現在的研究還不能明確各種不同細菌其陽性血培養時間與菌量的確切關系，在制定本方案時，根據我們的資料，將這些細菌的陽性血培養時間初步定為18小時。確定不同種類細菌<5CFU／ml的陽性血培養時間，這對確定污染還是感染非常重要，我們將對常見的污染細菌如：CNS、革蘭陽性棒狀桿菌、細球菌、芽胞桿菌的陽性報告時間與菌量的關系進行進一步的研究。
關于區別病原微生物和污染菌的方法，目前還沒有金標準，到目前為止，對血培養污染的確定，臨床癥狀和實驗室的結果相結合可能是最可靠的方案。但為提高工作效率和實際可操作性，我們制定了實驗室方案，并通過臨床病歷調查進行評估，結果表明這個方案是有效和可行的。
參考文獻
1．S.S. Richter，et al．Minimizing the workup of? blood culture contaminants：Implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm．J．Clin．Microbiol.2002；Vol 40(7)：2437-2444．
2．M．P．Weinstein．Blood culture?contamination：Persisting problems and partial progress．J．Clin．Microbiol．2003．Vol 41(6)：2275-2278．
3．L G．Reimer， M．Wilson，and?M．P． Weinstein．Update on detection of bacteremia and?fungemia．Clin．Microbio1．Rev．1997；Vol．10(3)：444-465．
4．H. C．Yishai，et al．Initial?concentration of Staphylococcus epidermidis in simulated pediatric blood?cultures correlates with time to positive results with the? automated，continuously monitored BACTEC blood culture system．J．Clin．Microbiol．2002；Vol 40(3)：898-901．