2019 年加拿大婦產科醫 師協會( SOGC) 指南指出，對于雙胎妊娠合并子宮頸 管縮短的孕婦使用子宮頸托并不能預防早產的發生。 因此，目前尚無公認有效的非手術治療方法。 劉玉冰( 產科副主任醫師): 目前仍然認為，子宮 頸環扎術是治療子宮頸機能不全的唯一術式和有效 方法。子宮頸環扎術的治療目的是加固子宮頸峽部 括約肌功能，修復子宮頸，建立正常子宮頸內口的形 態和功能，阻止子宮下段延伸和子宮頸口擴張，協助 子宮頸內口承擔妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力， 對防治孕中期反復自然流產、延長妊娠時間、提高胎 兒成活率起著關鍵的作用。單胎妊娠婦女進行子宮 頸環扎術的指征相對明確，而對于雙胎妊娠來說則缺 乏足夠的臨床證據。對于子宮頸管長度縮短不伴有 宮縮的雙胎妊娠孕婦應采用經陰道 B 超連續監測子 宮頸管長度，若出現子宮頸管進行性縮短( ＜25 mm) ， 可采用子宮頸環扎術。多因素回歸分析結果顯示，合 并有晚期流產及早產孕婦或者多孕產次孕婦實施預 防性子宮頸環扎術可能會改善圍產結局，但也有臨床 研究報道不推薦雙胎妊娠實施子宮頸環扎術。2014 年 ACOG 指南作為 B 級推薦意見指出，孕婦為雙胎妊 娠且超聲檢查提示子宮頸長度＜25 mm 時，子宮頸環 扎術可能增加早產的風險，因此不推薦使用。但是， 2019 年 SOGC 指南也指出，有少量數據證實雙胎妊娠 合并子宮頸管長度＜15 mm 時進行子宮頸環扎術有助 于改善妊娠結局。同時有報道指出， U 型子宮頸也是早產的高危因素，對該類患者進行子宮頸環扎術可明 顯延長孕周。對于該患者而言，其入院后連續監測， 發現子宮頸管進行性縮短，子宮頸內口呈 U 形擴張， 子宮頸管長約 8 mm，可見羊膜囊突入子宮頸管中，而 且不存在感染、宮縮、胎膜早破等禁忌證，因此建議行 子宮頸環扎術。子宮頸環扎術包括經腹子宮頸環扎 術及經陰道子宮頸環扎術兩種，經腹子宮頸環扎術主 要是針對由于子宮頸機能不全具有環扎術指征而由 于解剖局限性無法施術患者的補救治療，例如子宮頸 切除術后、子宮頸過短、子宮頸瘢痕堅硬經陰道縫合困 難、 或曾經陰道環扎失敗者， 通常在早孕晚期、中孕早期 ( 孕 10～14 周) 或者非孕期手術。該患者無子宮頸疾病 病史、 孕周偏大， 不建議使用經腹子宮頸環扎術。經陰 道子宮頸環扎術中， 相對于 Shirodkar 環扎術， McDonald 環扎術不需要上推膀胱，可縮短手術時間，避免對膀胱 或直腸造成直接損傷，簡單易行而且相對安全，因此是 目前經陰道環扎術的首選術式。 李映桃( 產科主任醫師): 子宮頸環扎手術的成功 與否與圍手術期的管理是否得當密切相關。①術前 充分的陰道準備對于減少并發癥，如胎膜破裂、絨毛 膜羊膜炎等的發生起著非常重要的作用。該患者入 院時診斷患有假絲酵母菌性陰道炎，經治療后白帶檢 查符合要求，但圍術期仍應注意會陰及陰道清潔。 ②孕酮預防早產有一定的作用，一般用于單胎、妊娠 中期短子宮頸的孕婦。對于子宮頸環扎術患者圍術 期孕酮的應用，目前并無指導性意見。考慮到該患者 子宮頸管縮短，早產風險大，建議圍術期預防性使用 黃體酮以降低子宮肌纖維張力。③對于圍術期是否 使用抗生素或者宮縮抑制劑，目前存在爭議。2014 年 ACOG 指南指出，使用抗生素或者預防性使用宮縮抑 制劑，無論時機、指征如何，均不能增加環扎術的療 效。但是也有研究指出，子宮頸環扎術后，子宮頸局 部炎癥反應明顯，術后稍有宮縮即可導致宮口再次擴 張，甚至子宮頸裂傷，因此術后需長期使用宮縮抑制 劑，必要時可用至孕 34 周。一項回顧性隊列研究指 出，對于無癥狀性子宮頸管縮短、宮口擴張的孕 24 周 之前的孕婦，在進行子宮頸環扎術的同時，預防性使 用宮縮抑制劑以及抗生素治療，能有效降低孕 34 周 前自發性早產發生率、圍產兒死亡率、新生兒 NICU 入 住率以及新生兒不良結局。針對該患者而言，其子宮 頸口未開，亦無其他感染征象，推薦在術中單次使用 抗生素預防感染，如出現宮縮等先兆早產跡象，則應 合理使用宮縮抑制劑抑制宮縮。④術后隨訪至關重 要，重點強調對生殖道感染以及早產的預測和預防， 加強宣教，督促患者進行自我健康管理。⑤對于環扎 線的拆除時機，無特殊情況者雙胎妊娠應于孕 34 周拆除為宜。出現臨產征兆或已臨產，如見紅、宮縮每 10 分鐘 1～2 次、胎膜早破等即行子宮頸環扎拆線，嚴 防發生子宮頸撕裂傷。出現生殖道感染，臨床擬診絨 毛膜羊膜炎者，也應立即拆除環扎線。待產過程中若 發現環扎部位過緊也應及時拆除環扎線，因為隨宮口 進行性擴張，再拆除環扎線易造成子宮頸裂傷。 陳敦金( 產科主任醫師): 子宮頸機能不全屬于功 能性疾病，有先天性獲得和后天性環境因素兩方面病 因。臨床上多見于無痛人工流產術中過度機械性子宮 頸擴張，分娩過程中造成的子宮頸裂傷未予修復、子宮 頸病變手術后等導致。國內雙胎妊娠臨床處理指南推 薦合并有晚期流產及早產史孕婦或多產孕婦實施預防 性子宮頸環扎術， 證據等級為ⅡB，對妊娠結局可能會改 善。但是對于雙胎妊娠子宮頸機能不全診斷標準和子 宮頸環扎術指征因缺乏大樣本隨機對照研究， 還需要多 中心隨機對照進一步研究和探討，積累證據。該患者無 子宮頸環扎術禁忌證， 可充分醫患溝通后限期進行子宮 頸環扎術， 術后注意監測患者有無感染， 有無產兆等， 必 要時輔以使用宮縮抑制劑及抗生素治療，如出現胎膜早 破、臨產、感染等征象時， 應盡快拆除縫扎線。
3 后 記
與患者及其家屬充分溝通后，入院后 4 天( 12 月 11 日) 孕 22 周行經陰道子宮頸環扎術，術后予以利托 君片 10 mg，每 8 小時口服抑制宮縮，頭孢呋辛 1. 5 g ( 每天 2 次靜脈滴注，共 1 天) ，預防感染、黃體酮陰道 緩釋凝膠 90 mg，每晚塞陰道預防早產等對癥支持治 療，術后復查 B 超示，剩余子宮頸管長約 22 mm，子宮 頸內口擴張。患者無腹痛、腹脹，無陰道流血、流液等 不適。術后 3 天出院，繼續使用黃體酮陰道緩釋凝膠 90 mg，每晚塞陰道及利托君片 10 mg( 每 8 小時口服) 抑制宮縮治療 1 周。術后定期在本院產前檢查，復查 各項感染指標及白帶常規基本正常，孕 31 周因出現 不規律下腹脹痛再次入院治療，入院時可捫及不規律宮 縮，陰道檢查示: 陰道內可見少許分泌物， 可見綠色子宮 頸環扎線頭，宮口閉，子宮頸居中，子宮頸質軟，子宮頸 管消退 70%， 宮口松， 子宮頸 Bishop 評分 5 分。予以利 托君片 10 mg 每 8 小時口服，抑制宮縮治療， 1 周后出 院。出院后每周在本院產前檢查， 未見異常。孕 33+5周 因不規律下腹脹痛、陰道流液再次入院，入院后考慮為 未足月胎膜早破、 先兆早產， 遂立即拆除子宮頸環扎線， 并急診行剖宮產術終止妊娠，兩個新生兒 Apgar 評分均 為 10 分－10 分－10 分， 體質量 1830/1730 g， 出生后轉新 生兒科治療 3 周后出院， 母兒愈后良好。
參考文獻略。