患者，女，２３歲，未婚，孕１產０，因“停經８＋３ 周，右下腹痛１天余”于２０１９年８月３０日入本院。
患者平素月經規律，末次月經２０１９年７月２ 日，停經１月余自測尿妊免陽性，２０１９年８月８日 外院查保胎二項示：血 ＨＣＧ １ ３４４．００Ｕ／ｍｌ，孕酮 １０２．７５ｎｍｏｌ ／Ｌ。８月２９日無明顯誘因出現右下腹 痛，呈脹痛，持續性發生，無放射到其他部位，無陰道 流血。遂至湛江市第二人民醫院就診，行陰道Ｂ超檢查提示：宮內早孕，孕７＋ 周，胚胎存活；右側卵巢 旁混合聲團（１３ｍｍ×１８ｍｍ），性質待定，考慮“異位妊娠？”。查保胎二項示：血 ＨＣＧ ９９ １９９Ｕ／ｍｌ， 孕酮７１．０１ｎｍｏｌ ／Ｌ，未予特殊處理。８月３０日于湛 江市和家寶醫院就診，查陰道Ｂ超示：宮內早孕，胚 胎孕８＋ 周大小，見心管搏動；右側卵巢旁異常囊性 包塊（１７ｍｍ×１８ｍｍ），考慮宮外孕可能性大；右卵 巢內小囊，考慮黃體囊腫可能。醫生建議盡快入院 手術，患者未住院。后轉診我院。復查陰道Ｂ超提 示：宮內早孕，存活，約７＋ 周左右；右卵巢旁環狀暗 區（１５ｍｍ×１４ｍｍ）（圖１Ａ），考慮宮外孕可能，右 卵巢內液性暗區，考慮黃體可能。婦科檢查：外陰發 育正常，陰道暢，內可見少許白色分泌物；宮頸輕度 糜爛，宮口未開，宮頸無舉痛，未見活動性出血；子宮 前位，無壓痛，活動可；右附件區壓痛陽性，無反跳 痛；左附件區未及明顯異常。門診以“１．宮內早孕； ２．異位妊娠”收入我院。
入院后向患者及其家屬交代病情及風險，為縮 短手術時間，建議行腹腔鏡下患側輸卵管切除術，且告知手術可能引起流產、術后不保證生育等風險，患 者及其家屬表示了解病情并同意行腹腔鏡下患側輸 卵管切除術。術前予黃體酮保胎治療，充分做好術 前準備。于當天送手術室在全麻下行腹腔鏡右側輸 卵管切除術。術中見：子宮增大如孕７＋ 周，表面光 滑；左側附件外觀未見異常；右側卵巢外觀正常，輸 卵管壺腹部可見一包塊，大小約 ３ｃｍ×２ｃｍ× １ｃｍ，表面紫藍，無破口（圖１Ｂ、 Ｃ）；盆腔無粘連，盆 腔積血３０ｍｌ。術后無陰道出血，術后予五水頭孢 唑林鈉預防感染及黃體酮保胎治療。９月２日病理 結果提示右側輸卵管妊娠（圖１Ｄ）。９月３日復查 血 ＨＣＧ １２２ ７６９Ｕ／ｍｌ；陰道Ｂ超示：宮內妊娠，胚 胎存活，孕齡約為８＋ 周；右側卵巢內無回聲，黃體可 能。隨訪：２０１９年１０月４日孕早期唐氏超聲示： （ １）宮內妊娠，單活胎，胎兒大小相當于 １２＋ 周； （ ２）胎兒頸部透明層（ＮＴ）正常范圍內；（ ３）胎盤低置 狀態；（ ４）建議產前咨詢及定期復查。
討 論
宮內妊娠合并宮外妊娠（ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｐ ｒｅ ｇｎａｎｃ ｙ， ＨＰ）是指子宮內妊娠同時合并子宮外妊娠，是早孕 期少見的并發癥，其發生率在自然妊娠占１／８ ０００～ １／３０ ０００［ １］。該疾病最早是由Ｄｕｖｅｒｎｅｙ在１７０８年 行尸體解剖時發現的，隨著促排卵及ＩＶＦ／ＩＣＳＩ －ＥＴ 等輔助生殖技術的發展，其發生率上升至１／１００～ １／５００［ ２ －３］，也逐漸提高人們對 ＨＰ的警惕性。ＨＰ 與異位妊娠、多胎妊娠有相同的病因［ ４］，如原發性或 繼發性不孕史、盆腔炎病史、盆腔結核、宮腔操作史、 應用促排藥物及輔助生殖技術助孕等。目前，隨著 輔助生殖技術的發展，ＨＰ發生幾率越來越高，且較 普通育齡女性高［ ５］。尤其輸卵管因素（輸卵管積水 及慢性輸卵管炎）不孕是女性發生 ＨＰ的高危因 素［ ６］。ＨＰ與先兆流產及異位妊娠的臨床癥狀相 似，有停經后陰道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等癥 狀，部分患者可無明顯表現。有研究表明ＩＶＦ－ＥＴ 術后１４ｄ時β －ＨＣＧ水平高、孕酮水平低及不規則 陰道流血可能是提示 ＨＰ的３個危險因素［ ７］。ＨＰ 診療的關鍵在于早期發現以便盡早治療，超聲檢查 是該病診斷的重要依據，尤其是陰道超聲。有研究 發現，腹部超聲、陰道超聲診斷 ＨＰ的陽性率分別為 ５２．０％、９６．０％，陰道超聲是診斷 ＨＰ的重要手段， 聯合腹部超聲可提高 ＨＰ的診斷率［ ８］。ＨＰ治療方 案主要有開腹或腹腔鏡手術治療、經陰道超聲引導 下減胎、孕囊內注射１０％ＫＣＬ或米菲司酮［ ９］及中西 醫結合治療［１０］等。減胎術難度較大且難以控制，宮 外注射藥物易使宮內胎兒致畸［１１］。手術治療具有 明確診斷作用且療效也最為確切，目前婦產科醫生 對腹腔鏡手術治療異位妊娠較熟練，且該術式具有 手術過程快、術中出血少、術后恢復快、損傷小及對 子宮的牽拉較小從而減輕對宮內胎兒影響等優點。 有研究發現行患側輸卵管切除術，其保胎率達 ９０．０％；有隨訪研究表示 ＨＰ患者孕期接受腹腔鏡 治療的孕婦分娩胎兒未發現遠期不良結局［１２ －１６］。 馮翼飛［１７］的研究表明在宮內外妊娠的手術治療中， 為了減少對宮內胎兒的影響，應在保持術野清晰的 前提下降低二氧化碳氣腹壓力。腹腔鏡手術治療宮 內外同時妊娠的患者，其宮內妊娠成功率及活產率 有所增加，Ｓｏｒｉａｎｏ等［１８］及何善陽等［ ５］學者均有類 似的報導。故目前 ＨＰ的治療首選腹腔鏡手術。隨 經濟和腹腔鏡手術的發展，在臨床上單孔腹腔鏡已有所發展，單孔腹腔鏡切口經臍部入腹，其美容效果 令人滿意，但其操作難度大及操作時間較傳統腹腔 鏡長，故術者應根據患者的具體病情、患者的意愿及 者技術水平選擇術式［１９ －２０］。 ＨＰ的發生率低，自然妊娠者甚少，當確診宮內 妊娠或異位妊娠時極易忽視同時存在其他部位妊 娠，故易出現漏診或誤診。本案例患者為自然受孕， 且無盆腔炎病史、宮腔操作史及應用促排藥物和輔 助生殖技術助孕等高危因素，其臨床癥狀為停經后 下腹痛，無陰道流血，故該案例較為典型。該患者最 早查血 ＨＣＧ確認妊娠，因孕周較小，未能排除宮外 孕。患者孕８＋ 周時通過多家醫院、多次陰道超聲檢 查確診為 ＨＰ。因患者及其家屬意愿為保留宮內胎 兒，故該 ＨＰ患者的治療應以安全、快速及徹底為原 則，減少對宮內胎兒的影響，徹底清除宮外妊娠組 織。患者收入我院后積極予腹腔鏡探查術，為縮短 手術時間及減少子宮的牽拉，采用腹腔鏡下患側輸 卵管切除術，從而達到保住宮內胎兒的目的。該患 者手術順利，恢復良好，后期仍在隨訪中。本案例再 次表明，ＨＰ主要通過陰道超聲診斷，對于有生育要 求且宮內胎兒發育良好的 ＨＰ患者，腹腔鏡手術是 治療 ＨＰ的首選方法。 綜上所述，ＨＰ在自然受孕的孕婦中極少見，無 高危因素而發生的 ＨＰ更是罕見。在臨床上接診早 孕伴或不伴有陰道流血及腹痛的孕婦，無論有無盆 腔炎、宮腔操作史及行輔助生殖技術助孕等因素，均 應警惕宮內妊娠合并宮外妊娠的發生。陰道超聲是 目前診斷 ＨＰ的最好手段，應密切監測胚胎的發育 并盡早作出診斷。宮內宮外同時妊娠的治療原則應 依患者病情及有無生育要求制定。治療以藥物、腹 式與腹腔鏡手術治療及經陰道 Ｂ超引導下減胎術 為主，具體術式應根據患者具體情況而定。
參考文獻略。