1病歷資料
患者,女,30歲,因“停 經1+ 月,超 聲 提 示 右 側 宮角包塊半天”于2019年6月25日急診入院?患 者2019年5月28日在本院行體外受 精-胚 胎 移 植 術,移植2枚 囊 胚?6月25日 行 超 聲 檢 查 提 示:宮 腔內見胚囊,胚 芽8mm,心 管 搏 動(+);右 側 宮 角 突起中等回聲28mm×27mm×27mm,見胚囊,胚 芽5mm,心管搏動(+),提示宮內妊娠伴右側宮角 妊娠(圖1A)?患者生命體征平穩,無腹痛及陰道出 血?患者2017年左側輸卵管妊娠行左側輸卵管切 除術,2018年 右 側 輸 卵 管 妊 娠 行 右 側 輸 卵 管 切 除 術?入院診斷:宮內妊娠合并右側宮角妊娠?因胚 胎珍貴,患者及家屬強烈要求保留宮內妊娠,于當天 行急診腹腔鏡手術,術中探查右側子宮角見一腫塊 30mm×20mm,位于圓韌帶內側,表面血管 豐 富, 未見破口,行右側宮角切開取胚+子宮修補術,檢查 標本見絨毛團塊?患者術后恢復順利,2d后出院? 術后病理提示:(右側宮角內容物)絨毛及胚胎組織, 另見少許平滑肌 組 織?術 后10d超 聲 復 查 提 示 宮 內 活 胎,右 側 宮 角 見 一 混 合 結 構,血 流 較 豐 富 (圖1B?1C)?之后每隔2周復查超聲,宮內胚胎繼 續生長,右側宮角混合結構亦緩慢增大(表1)?術 后113d,右 側 宮 角 混 合 結 構 縮 小,血 流 不 明 顯 (圖1D)?術后168d,宮角混合結構消 失?患 者 于 孕35周入院待產,36周擇期剖宮產獲得活產,新生 兒未見出生缺陷,出生體重2850g,Apgar評分(出 生1-5min)10 分-10 分?術中探查右側宮角稍突 起,血供豐富,左側宮角未見異常?
2討論
術后宮角超聲下的改變:復合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宮內妊娠與異位妊娠同時存在 的一種病理性妊娠,其在人類自然周期的發病率約 1/30000[1],輔助生殖助孕中 的發病率可高達 1%[2]?其中,宮內妊娠合并宮角妊娠是指孕囊種植 于宮腔與輸卵管開口交界的宮角部位,是一種特殊 類型的 HP,約占 HP總數的2%[3]?主要危害是宮 角破裂導致 腹 腔 內 出 血,甚 至 失 血 性 休 克,危 及 生 命[4]?主要治療方式是宮角楔形切除術或病灶切開 取胚術?對于合并宮角妊娠的 HP患者,隨 著 孕 周 的增加,手術部位的宮角結構發生何種變化不明確? 本例患者在術后超聲隨訪中提示原手術部位宮角出 現混合回聲 結 構,后者起先有增大趨勢,孕 晚 期 消 失?我們推測這是由于妊娠期間宮角修復速度落后 于子宮增大速度,疏松化肌層?正常肌層?增生血管 混合在一起,故超聲表現為不同回聲的混合結 構? 隨著子宮進一步增大,宮角肌層組織被拉平,其與正 常肌層聲阻抗差異減小,故晚期妊娠時超聲無法顯 示該混合結構,然而在剖宮產術中探查仍可見宮角 疤痕?因為這是一種排除性診斷,臨床中需與以下 幾種 疾 病 鑒 別:(1)持 續 性 異 位 妊 娠 (persistent ectopicpregnancy,PEP):病灶切開取胚術為保守性 手術,術后發 生 PEP 概 率 約 為5%~20%,表 現 為 術后β-HCG 繼續上升或短暫下降后再次上升?其 發生與初始 HCG 值過高?手術不徹底?術前病灶破 裂等有關,殘留絨毛滋養細胞繼續增殖[5],因此術中 常規使用甲氨蝶呤局部注射預防絨毛殘留[6]?對于 HP患者,因宮內妊娠的維持,絨毛繼續合成并分泌 HCG,因此不能根據術后 HCG 值變化 判 斷 是 否 發 生 PEP?并且甲氨蝶呤具有胚胎毒性,禁用 于 HP 患者,這要求術者在術中盡可能完全清除病灶?本 例患者未使用甲氨蝶呤,標本絨毛大小和石蠟病理 結果均 表 明 病 灶 基 本 清 除 干 凈,因 此 排 除 PEP? (2)宮角 血 腫:術后血腫形成一般與術中止血不徹 底?留死腔有 關,超 聲 影 像 學 表 現 為 局 部 低 回 聲 包 塊,形態不規則,血流信號不明顯?覃梅等[7]報道1 例既往因宮角妊娠行宮角楔形切除術的患者再次妊 娠時發現宮內妊娠合并同側宮角妊娠,行腹腔鏡下 宮角切開取胚術,術 后24d超聲發現宮角血腫,遂 行經腹宮角血腫切開縫合+人流術?本例患者術后 早期超聲提示宮角混合結構內豐富血流信號,且增 長緩慢,這些征象不符合血腫臨床表現?(3)子宮動 靜脈 瘺(uterinearteriovenousfistulas,UAVF):即 子宮動脈分支和子宮靜脈叢之間形成異常交通,分 先天性和獲得性兩類?獲得 性 UAVF 常 繼 發 于 創 傷,包括診刮?剖宮產?子宮手術 等[8]?彩 色 多 普 勒 超聲可見血流混亂呈鑲嵌狀,動脈內為單向或雙向 血流,靜脈血流動脈化[9]?本例患者術后早期超聲 檢查提示右側宮角局部見豐富動靜脈血流,但是未 見靜脈血流動脈化,后期隨訪血流信號逐漸減弱并 消失,因此排除 UAVF?本例宮角妊娠為存活的胚 胎,胚胎著床處必然伴隨豐富的滋養血管形成?患 者雖已行病灶切開取胚術,但已經形成的營養血管 床短時間內不會立即消失,隨著時間的推移,多余的 血管逐漸閉鎖?
術后子宮破裂風險:對于接受過宮角楔形切 除術或病灶切開取胚加子宮修補術的患者,妊娠期 間最大的 風 險 為 疤 痕 子 宮 破 裂?過 多 切 除 宮 角 組 織?過渡燒灼組織?縫合時組織對合不良?血腫形成 等因素均可導致宮角肌層 薄 弱?愈 合 不 良?林 穎 等[10]報道17例妊娠晚期子宮破裂,距 前 次 子 宮 手 術間隔約(4.5±0.6)年,其中4例既往因宮角妊娠 行部分 宮 角 切 除 術,破 裂 發 生 孕 周 為 32+6 ~35+4 周,其中2例為雙胎妊娠?對于宮角妊娠合并宮內 妊娠的患者,孕期發生宮角破裂的風險理論應該比 單純宮角妊娠術后再次妊娠患者高?我們檢索國內 外文獻獲得21例宮內妊娠合并宮角妊娠或輸卵管 間質部妊娠,手術方式為宮角楔形切除術或病灶切 開取胚加 子 宮 修 補 術 的 患 者[7,11-16],分 析 妊 娠 結 局 顯示早期流產3例,活胎18例;16例 活 產,平 均 分 娩孕周為36周,均為單胎;2例至文獻 發 表 還 在 隨 訪中;僅有1例發生宮角破裂?另外,在這21例患 者中,5例報道在剖宮產術中探查患側宮角未見異 常,2例報道患側宮角組織較薄;無1例發生妊娠晚 期子宮破裂?從 目 前 的 資 料 分 析,HP 發 生 子 宮 破 · 859 · 生殖醫學雜志2020年7月第29卷第7期 裂比例并不高,這可能與以下若干因素有關:(1)手 術操作更加輕柔,未過度切除宮角組織,最大程度減 少了子宮 損 傷;(2)均 為 單 胎,宮腔壓力比雙胎小; (3)終止妊娠時機恰當:平均分娩孕周為36周,既兼 顧胎兒肺部成熟,又考慮宮角部位疤痕子宮的特殊 性,比疤痕子宮終止妊娠時機(一般為38~39周)提 前2~3周?
綜上,本文完整記錄了1例宮內妊娠合并宮角 妊娠行切開取胚術后的患者妊娠期間宮角結構超聲 影像學的變化,截止目前尚未有文獻報道?提示妊 娠期間宮角修復延遲的可能,需警惕子宮破裂,同時 對術后早期出現的宮角異常回聲需進行謹慎的鑒別 診斷,在排除血腫?PEP?UAVF 的前提下可以繼續 期待妊娠,但必須警惕子宮破裂的風險,因此建議孕 期加強超聲隨訪頻率(每2周1次),監測宮角肌層 變化和局部子宮漿膜層的連續性,一旦發現子宮破 裂,應及時手術終止妊娠? 感謝超聲科孫莉醫師?孔凡斌醫師提供超聲檢 查,感謝產科顧蔚蓉醫師主持剖宮產?
參考文獻略?