宮內妊娠合并葡萄胎指的是部分性葡萄胎 ( partial hydatidiform mole， PHM) 或完全性葡萄胎
(
complete hydatidiform mole， CHM) 與胎兒共存。據 報道［1］，葡萄胎在亞洲的發病率高達
2/1000，但宮內妊娠合并葡萄胎極為罕見，發病率為 1/100000～ 1/22000 ［2］ 。宮內妊娠合并葡萄胎易出現大量陰道
流血、子癇前期、甲狀腺功能亢進、妊娠劇吐、妊娠滋 養細胞腫瘤、胎膜早破等，嚴重影響母兒健康。因 此，提高對該疾病的認識與診治尤為重要。本研究 通過回顧分析 3 例宮內妊娠合并葡萄胎患者的臨床 資料，探討其診斷及治療情況。
1 病例資料
病例 1， 26 歲， G2P1( 剖宮產 1 次) ，因“停經 3+ 月，發現雙側卵巢增大20 天”收入院。患者孕11 周 B 超示:單活胎，右側附件類囊暗回聲。孕 13 周 B 超示:單活胎，雙側卵巢增大呈多囊樣改變，宮頸內 口積液。孕期反復陰道少量流血，暗紅色，無組織物 排出，經黃體酮治療好轉。孕 15 周出現咳嗽，無咳 痰、發熱、咯血等，胸片未發現異常。孕 15 周 B 超 示:單活胎，宮腔內蜂窩狀無回聲，考慮部分性葡萄 胎，雙側卵巢黃素化囊腫。體格檢查: 子宮增大，平 臍，雙側附件區按壓痛。入院診斷:宮內妊娠合并葡 萄胎。入院后查 β-HCG＞2×105mIU/ml，胸片示: 右 肺葉胸膜下小結節。與患者及家屬充分溝通病情， 給予利凡諾+水囊引產，排出葡萄樣胎塊及血凝塊， 見一正常胎兒，出血 2000ml，行雙側子宮動脈栓塞 術及清宮術。病檢結果: 完全性葡萄胎。免疫組化 結果: PCK( +) ， HPL( +) ， ainhibin( +) ， CD10( +) ， HCG( 弱+) ， p53( 弱+) ， p57( －) ， ki-67( LI 約 40%) 。 清宮術中發生大出血，失血性休克。術后 5 天復查 β-HCG 46810mIU/ml，與患者充分溝通，待生命體征 平穩后予以化療。術后第 10 天給予 MTX 方案 ( 20mg MTX， qd×5d) 化療。術后 4 月血 β-HCG 降 至正常，隨訪至今血 β-HCG 及胸片未提示異常。
病例 2， 27 歲， G2P0A1( 人工流產 1 次) ，因“停 經 4+月，發現胎盤異常 26 天”入院。孕 7 周外院 B 超示: 宮內早孕，胚胎存活，宮腔積液或雙妊娠? 孕 期反復陰道少量流血，暗紅色，無組織物排出，予黃 體酮治療后好轉。孕期 TSH 下降， T3、 T4 增高。孕 11 周無明顯誘因出現干咳、胸悶不適，無發熱、咳 痰、咯血等，持續 1+月，未治療自行緩解。孕 17+6周 B 超示:單活胎，胎盤回聲異常，部分性葡萄胎? 胎 盤部位滋養細胞腫瘤? 孕 19+5周胸部 CT 示: 雙肺 多發結節，結合病史考慮轉移病變。體格檢查:腹部 膨隆，宮底臍上二指，可聞及胎心。入院后查血 βHCG＞2×105mIU/ml。入院診斷:妊娠合并侵蝕性葡 萄胎? 妊娠合并甲狀腺功能亢進癥。與患者及家屬 充分溝通病情后，患者要求引產。遂行利凡諾羊膜 腔穿刺引產，經陰道娩出一死男嬰，排出水泡樣胎盤組織，未完全娩出，行鉗刮術。病檢結果:雙胎，其中 之一為完全性葡萄胎，見部分絨毛水腫，滋養葉細胞 增生，免疫組化: p57( －) ， ki67( 散在+) ，另見部分絨 毛正常，免疫組化 p57( +) ， ki67( 散在+) 。術后 TSPOT 回報結果陰性。引產后 12 天查 β-HCG: 4558mIU/ml，甲狀腺功能正常。與患者及家屬充分 溝通，患者要求化療，遂予以 MTX 方案( 20mg MTX， qd×5d) 化療。術后隨訪: 引產后 25 天血 β-HCG 降 至 1666mIU/ml，引產后 40 天血 β-HCG 為 405． 5mIU/ml，引產后 52 天血 β-HCG 為 166．7mIU/ml， 胸部 CT、甲狀腺功能及子宮附件B 超未示異常。術 后 5 月血 β-HCG 降至正常，隨訪至今血 β-HCG 及 胸片無異常。
病例 3， 32 歲， G3P1A1( 人工流產 1 次，剖宮產 1 次) ，因“IVF-ET 術后 64 天，不規則陰道出血1+月” 入院。患者行 IVF-ET 移植囊胚 2 個，孕 6 周 B 超 示:宮內早孕，可見一個胎心。孕 7 周出現陰道少量 流血，暗紅色，伴惡心、嘔吐，無腹痛等不適，予黃體 酮、達芙通保胎治療后好轉。孕 9 周 B 超示: 宮內 早孕，單活胎，宮腔積血。孕 10 周陰道多量流血，為 平素月經量的 2 ～ 3 倍， B 超示: 宮內早孕，單活胎， 宮腔積血。予抗炎、止血對癥治療后出血明顯減少， 并自覺腹部增大伴腹脹，惡心、嘔吐癥狀加重。孕 11 周查 B 超示: 宮內早孕、單活胎、葡萄胎，雙側附 件區黃素化囊腫。體格檢查: 宮底平臍，可聞及胎 心。入院診斷: 宮內妊娠合并葡萄胎。入院后查血 β-HCG＞2×105mIU/ml， Hb 98g/L，因陰道大量出血 行清宮術 2 次，清出葡萄胎樣組織 400g，胎盤樣組 織約 50g，可見正常胎兒組織。第一次病檢結果示: 完全性葡萄胎，水泡樣組織鏡下見絨毛顯著水腫，滋 養細胞增生，結合免疫組化 p57( －) ，胎盤樣物鏡下 為絨毛組織，無明顯水腫及滋養細胞增生。第二次 病檢結果示:主要為凝血及炎性壞死，其內少許絨毛 組織，邊緣見少量增生中間型滋養葉細胞。第二次 清宮后7 天復查血 β-HCG 為11409mIU/ml，術后15 天查盆腔 MＲI 示:子宮體積增大，肌層增厚，信號及 強化不均，宮腔積液，盆腔少量積液，雙側腹股溝淋 巴結稍增多，雙側附件區見多發囊性信號。與患者 充分溝通后，行全子宮+雙附件切除術，病檢結果提 示:鏡下見部分區域些許滋養葉細胞散在子宮肌壁 內 1/3，考慮為胎盤部位滋養細胞腫瘤。術后行 EMA-CO 方案化療，清宮術后 15 月血 β-HCG 降至 正常，隨訪至今無復發及轉移。
2 結 果
2．1 基本資料
3 例患者的平均年齡28．3 歲，平均診斷孕周 15 周;自然妊娠 2 例、體外受精-胚胎移植 1 例。3 例患者終止妊娠孕周為12+4 ～21+4周，平均 孕周為 17+2周， 2 例患者選擇終止妊娠， 1 例因陰道 大量流血終止妊娠。
2．2 臨床表現
3 例患者均出現反復陰道少量流 血，均在孕早期診斷為先兆流產，給予黃體酮行保胎 治療。2 例患者出現咳嗽，發生孕周 15+2 ～ 15+3周， 均表現為干咳，無咳痰、咯血、發熱、呼吸困難等表 現。2 例孕早期出現惡心嘔吐。1 例出現腹部增大 伴腹脹，出現孕周為 11 周，惡心嘔吐癥狀加重， B 超 發現腹腔積液。1 例患者出現甲狀腺功能亢進，孕 早期發現 TSH 下降， T3， T4 增高，考慮妊娠相關，未給予特殊治療，終止妊娠后甲狀腺功能恢復正常。
2．3 B 超特點
3 例患者均由 B 超診斷為葡萄胎。 2 例發現雙側卵巢黃素化囊腫，平均直徑 10．6cm，發 現孕周 11+5 ～16+2周。
2．4 血 β-HCG
3 例患者的血 β-HCG 值均異常增 高，且大于 2×105mIU/ml。
2．5 病理檢查
流產物肉眼可見水泡樣組織及胎 兒組織，結合鏡下見絨毛水腫、滋養細胞增生，免疫 組化 P57( －) ，診斷為完全性葡萄胎。
2．6 隨訪結果
3 例患者血 β-HCG 于清宮后 4～15 月降至正常，平均 7 月。隨訪至今，血 β-HCG 及胸 片均無異常。見表 1。
3 討 論
宮內妊娠合并葡萄胎是完全性葡萄胎或部分性 葡萄胎與胎兒共存的罕見疾病，發病率低，目前國內 外多為個案報道。完全性葡萄胎與胎兒共存實際上 是雙胎妊娠，是由于正常卵子與空卵同時受精，正常 卵子受精形成正常胎兒，空卵受精形成葡萄胎。部 分性葡萄胎與胎兒共存: 一種是單胎妊娠，即部分性 葡萄胎與三倍體胎兒共存; 另一種是雙胎妊娠，即部 分性葡萄胎與二倍體胎兒共存，形成原因可能是兩 個卵子同時受精，一個卵子與一個單倍體精子受精 發育為正常胎兒，另一卵子和兩個單倍體精子或一 個雙倍體精子受精發育為部分性葡萄胎。 宮內妊娠合并葡萄胎的典型臨床表現為陰道反 復流血、子宮異常增大、妊娠劇吐、卵巢黃素化囊腫 等。孕早期出現反復陰道流血時，應結合血 β-HCG 及 B 超等，與先兆流產鑒別。滋養細胞異常增生及 絨毛間質水腫導致子宮異常增大，單胎患者出現子 宮異常增大應警惕宮內妊娠合并葡萄胎的發生。本 研究中 2 例患者由 B 超提示雙側卵巢黃素化囊腫， 平均直徑 10．6cm。卵巢黃素化囊腫發生與 β-HCG 增高有關。妊娠合并較大卵巢黃素化囊腫時，需排 除妊娠合并葡萄胎，并與其他良惡性卵巢腫瘤鑒別。 本研究中 1 例患者發生腹脹。Peng 等［3］研究表明， 妊娠合并葡萄胎患者腹脹可能與促排卵藥物有關。 孕早期出現較長時間的咳嗽癥狀時，需警惕妊娠合 并葡萄胎發生，必要時行胸片、 CT 等影像學檢查。 宮內妊娠合并葡萄胎的診斷多依賴 B 超。血 βHCG 顯著增高是葡萄胎重要的臨床特征。B 超聯合 血 β-HCG 對宮內妊娠合并葡萄胎的早期診斷有重要意義。黎昕等［4］研究表明， MＲI 在早期葡萄胎及其 他妊娠滋養細胞疾病的診斷中有重要意義。因此， 孕期出現反復陰道流血、子宮異常增大、卵巢黃素化 囊腫、咳嗽等癥狀時，應加強 B 超及 β-HCG 監測，必 要時行 MＲI 檢查。 目前對于宮內妊娠合并葡萄胎的處理方法，意 見不一。筆者認為，出現危及母親健康的并發癥，積 極治療無效時，建議終止妊娠; 若未出現，建議行產 前診斷，通過羊膜腔穿刺、絨毛取樣或臍血穿刺行胎 兒染色體核型分析。若胎兒核型為三倍體，則為部 分性葡萄胎，胎兒常在孕早期流產，或合并嚴重畸 形、發育遲緩、羊水異常等［5］，建議立即終止妊娠。 Massardier 等［6］報道， 14 例宮內妊娠合并完全性葡萄 胎中， 3 例成功娩下活嬰，活產率 21%。Giorgione 等［7］報道， 13 例宮內妊娠合并完全性葡萄胎患者中， 2 例選擇性終止妊娠，其余 11 例成功分娩活嬰 5 例， 活產率為 45%。Kawasaki 等［8］統計了 18 例二倍體 胎兒與部分性葡萄胎共存的案例，其中 4 例分娩胎 兒存活，活產率為 22．2%。Suksai 等［9］研究認為，血 β-HCG＜4×105mIU/ml 對于未發生血壓">妊娠期高血壓、甲 亢等并發癥或合并癥的患者繼續妊娠及胎兒活產有 良好的指示作用。宮內妊娠合并部分性葡萄胎發生 持續性滋養細胞疾病的可能性為4%［10］，高于宮內妊 娠合并完全性葡萄胎( 46%) 。綜上所述，若胎兒核 型為二倍體，葡萄胎核型為二倍體( 完全性葡萄胎) 或三倍體( 部分性葡萄胎) ，可在告知患者宮內妊娠 合并葡萄胎活產率( 21%～45%) 、發生持續性滋養細 胞腫瘤概率( 部分性葡萄胎 4%，完全性葡萄胎 46%) 等情況下，嚴密監測血壓、血 β-HCG、陰道流血、胎兒 畸形、甲狀腺功能等情況，繼續妊娠直至分娩。對于血 β-HCG＞1×105mIU/ml，子宮明顯大于孕周，卵巢 黃素化囊腫直徑＞6cm，年齡＞40 歲等高危因素的患 者，建議終止妊娠，并給予預防性化療［10］。本研究中 3 例患者均存在高危因素，其中病例 1 清宮術后，失 血性休克，遂待生命體征平穩后予以預防性化療; 病 例 2 因清宮時未排除結核，待排除結核與患者充分 溝通后予以預防性化療; 病例 3 因術后病檢提示胎 盤部位滋養細胞腫瘤，遂按腫瘤治療原則予以相應 治療。宮內妊娠合并葡萄胎患者應在終止妊娠后監 測 β-HCG 直至正常。 宮內妊娠合并葡萄胎在妊娠早中期易出現反復 陰道流血、咳嗽、惡心嘔吐等不典型臨床表現，并出 現危及母兒健康的合并癥及并發癥， B 超及血 βHCG 異常增高有助于早期發現并診斷。出現嚴重并 發癥時，應盡快終止妊娠，有高危因素者應給予預防 性化療。對于繼續妊娠者，加強血壓、血 β-HCG、陰 道流血、胎兒發育情況及甲狀腺功能等的監測。
參考文獻略。