1 病例簡介
患者， 女， 24歲， 因“間斷性腹部隱痛10 天”就診于當地醫 院。行腹部DＲ示:距恥骨聯合上約115mm 略左見絲狀金屬密 度影。行超聲引導下取環失敗，遂于2017 年3 月1 日轉至鄭州 大學第一附屬醫院。患者平素月經規律，末次月經2017 年2 月 20日。患者既往體健， G2P2，分別于2013 年8 月及2015 年9 月 足月順產。2016年6月哺乳期置入宮內節育器( IUD) 1枚，型號 不詳。置環2日后自覺下腹部腹脹感，休息可緩解，未行特殊治 療。置環1月后復查彩超示:宮內節育器位置異常，具體情況不 明，未處理。查體:腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音 4 次/ min，婦科檢查未及異常。超聲示:子宮及雙附件未及異常，子宮 直腸陷凹內可見12mm不規則液性暗區。中下腹部CT 示:腹腔 腸管無明顯占位征象，子宮大小形態可，盆內子宮上方見高密度 節育環影。初步診斷:宮內節育器異位。2017 年 3 月 3 日全麻下行“宮腹腔鏡聯合探查術”。宮腔鏡探查示:宮內未見節育器， 宮腔形態完好，無粘連或瘢痕，雙側輸卵管口可明視。腹腔鏡探 查示:子宮大小正常，表面光滑完整，無瘢痕組織，無粘連帶;雙 附件、子宮闊韌帶及腹膜未見異常;兩側髂窩及腹腔內無粘連炎 癥痕跡;腸管色粉質軟，蠕動情況可;腸鉗反復探查大網膜，未查 及異物。平臥位行床旁DＲ:距恥骨聯合上緣約8cm處見金屬密 度影。遂于腹腔內宮底上方約3cm 處腸管表面置一縫合針定 位，頭低30°行床旁 DＲ 示( 圖 1A、 B):距恥骨聯合上緣約15cm 處見金屬密度影，距定位針影約7cm。上移定位針，再次行床旁 DＲ示:金屬影與定位影部分重合。于定位處再次仔細探查腸 管，探及小腸腸壁表面突起，突起旁約1cm處腸管表面有約2mm ×3mm大白色瘢痕。遂行腸管切開術，完整取出一 V 型節育器 (圖1C)，行腸吻合術。節育器為金屬材質，雙側末端膨大，為愛 母節育器。手術過程順利，術后患者恢復可。
2 討 論
IUD異位與放置時間、環型選擇及放環技術有關。IUD 異 位于子宮以外， 即IUD 進入盆腔、腹腔內為子宮外異位，是放置 IUD最嚴重的并發癥之一，其發生率約 0．03%～0．28%。哺乳期 子宮壁薄、 軟，宮腔較小，放置的 IUD 往往較大，不斷刺激子宮， 并且哺乳引起了子宮收縮，從而造成 IUD 逐漸移位嵌入子宮肌 壁。研究表明，哺乳期6 個月以內放置 IUD 可明顯增加異位的 風險。本例患者哺乳期放環，愛母環兩腳跨度大，易刺激子宮收 縮導致穿孔，輔助檢查宮內及肌壁均未見 IUD，應充分考慮子宮 外異位可能。異位的IUD在腹腔可能發生游走，增加取環難度， 且危及鄰近臟器。由于IUD異位造成粘連，可引起腹痛、陰道不 規則出血、異位妊娠、慢性疼痛甚至不孕，或異位至鄰近器官導 致腸梗阻、腸穿孔、膀胱損傷等嚴重并發癥。因此，一旦發現 IUD異位，即使無癥狀也建議立即將異位的 IUD 取出。腹腔鏡 手術具有微創、恢復快的優點，適用于超聲發現宮內無IUD， 且X線或CT檢查診斷IUD在盆腹腔內的進一步探查。腹腔鏡手術 已成為IUD子宮外異位首選的治療方法。當 IUD 異位至腸管、 盆腔內，同時粘連嚴重或 IUD 靠近大血管輸尿管時腹腔鏡診治 有困難，可選擇行開腹探查進一步治療。本例患者無明顯臨床 癥狀及體征，且術中探查未見明顯因避孕環異位造成的粘連或 腸梗阻痕跡，警示對無明顯腹痛癥狀的置環患者應提高重視，不 能完全排除環異位可能，必要時需影響學相關檢查，明確診斷。 本例患者術中使用腹腔鏡探查結合床旁影像設備明確IUD異位 位置，提示此不失為一種 IUD 異位至腸管時可避免開腹探查的 有效方法。醫護人員應加強對放置宮內節育器患者的宣教， 強 調定期檢查，以便及時發現IUD的異常情況，早期發現問題并及 時處理，避免更為嚴重的并發癥發生。針對考慮 IUD 子宮外異 位患者，應仔細詢問病史，有無腹痛、腹痛發生時間及泌尿、消化 系統相關癥狀，可提供異位相關信息及診療思路。
參考文獻略。