2.討論
宮腔鏡作為一種微創內鏡技術，具有很多優點，在臨床上普遍開展。宮腔鏡的并發癥有子宮穿孔、大出血、空氣栓塞、感染、低體溫、酸中毒和水中毒等，如不及時發現并處理，將會造成嚴重的后果。因此，麻醉醫生必須熟練掌握宮腔鏡手術并發癥的相關知識，包括發病機制、處理原則與預防措施，保障患者的安全與手術的順利進行。宮腔鏡水中毒是指宮腔鏡手術中大量膨宮液經手術創面快速吸收，導致機體血漿滲透壓下降、容量超負荷和稀釋性低鈉血癥，本文就以宮腔鏡水中毒進行討論。
Jansen等總結13600例宮腔鏡手術發現宮腔鏡下行宮腔粘連松解術各種并發癥的發生率為4.48%，遠高于宮腔息肉電切術（0.38%），另外術中并發癥的發生率與術者的經驗相關。
2.1發病機制
目前的文獻報道認為宮腔鏡術中并發水中毒與手術時膨宮壓力、操作時間長短、手術創面血竇開放程度等有關。膨宮液通過兩種途徑可被吸收入血：①順著壓力差經手術創面開放的血竇入血；②通過開放的輸卵管，經腹膜吸收。膨宮液被大量吸收入血后，機體循環容量異常增加，血漿滲透壓降低，出現稀釋性低鈉血癥，心臟負荷增加，處理不及時會出現急性左心衰，同時細胞外滲透壓下降導致水向細胞內移動，嚴重者會出現急性肺水腫與腦水腫甚至死亡。
2.2處理原則
宮腔鏡手術并發水中毒需及早發現，及早去除病因。水中毒處理的關鍵在于糾正以低鈉血癥為代表的電解質紊亂及進行利尿脫水治療，必要時予抗生素抗感染治療。在糾正低鈉血癥時，靜脈補鈉的速度不宜過快，應根據血氣電解質結果進行調整，避免出現滲透性去髓鞘作用。如果出現肺水腫則以強心利尿為主，加用3~5cmH2O呼氣末正壓（PEEP）通氣，維持水電解質平衡。
2.3預防措施
針對并發癥的預防比治療更加重要，我們根據前文介紹的發病機制進行預防：
①控制膨宮壓力：文獻報道膨宮壓力是影響膨宮液吸收的重要因素，膨宮壓力設定推薦低于人體平均動脈壓，因此推薦的膨宮壓力為80~100mmHg，既可以滿足手術顯露視野的需要，也能避免膨宮液過度的吸收；
②宮腔鏡手術對子宮內膜、肌層的破壞以及血竇的開放直接導致膨宮液的持續大量入血，對于手術范圍大、累及宮腔深層肌層以及復雜病情的手術，盡量改變術式或進行二次手術；
③對于一般的宮腔鏡檢查，首選椎管內麻醉，因為患者意識清醒，根據患者精神狀態可及時發現水中毒的情況，麻醉平面建議控制在T10水平，而預期手術出血多、病情復雜導致手術時間長的手術，推薦全身麻醉，氣管插管來控制氣道的安全，同時行橈動脈穿刺測ABP和動脈血氣電解質分析。患者在全麻狀態下，無法從水中毒初期的頭暈、頭痛等中樞神經系統癥狀進行判斷，因此麻醉醫師需要密切觀察膨宮液入量情況、手術進程，及時檢查血氣和電解質情況。
④有研究者顯示雙極電切術，手術時間短，對機體電解質影響小，與傳統的單極電極系統相比，使用雙極電極系統安全性更好。
3.總結
本例患者術前檢查提示重度混合型宮腔粘連以及多次清宮手術史，我們預期水中毒的風險較高，且同時進行腹腔鏡手術，因此選擇氣管插管的全身麻醉較為合適，同時進行動脈穿刺，監測ABP和血氣電解質。在此次水中毒病例中，經過我們及時發現和處理，避免了肺水腫等更嚴重并發癥的發生。麻醉醫生要提高警惕，熟練掌握宮腔鏡手術并發癥的相關知識，保障患者的安全與手術的順利進行。