【一般資料】
女，73歲。農民。
【主訴】
全身不適感，寒顫1天。
【現病史】
患者于昨晚始自感全身不適，無發熱，無頭痛、頭暈，無腹痛、腹瀉，無鼻塞、流涕，伴輕微寒顫，乏力，四肢輕微顫動，至今晨仍無緩解，隨來診。患者發病來，未飲食，無惡心、嘔吐，睡眠差，前天排便一次，正常，今天未有大便，昨夜小便5次，尿液流暢，自述小便色紅，無尿急、尿痛。
【既往史】
5年前因膽石癥做膽囊切除術，今年2月份因膽總管癌行膽總管支架術。
【查體】
T：36.2度，P：70次/分，R：20次/分，BP：105/60mmhg。步入診室，步態蹣跚，全身輕微抖動，發育正常，營養中等，精神尚可，主動**，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及淤斑，各淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙眼無眼震，耳鼻無異常，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體不大。甲狀腺質軟無腫大，頸靜脈無怒張，胸廓對稱、無畸形，雙側語顫均等，雙肺叩清音，肝濁音界位于鎖骨中線第五肋間，心前區無隆起，心臟叩診無擴大，心律70次/分，律齊，未聞及瓣膜雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，肝脾未及。雙腎區無壓痛，右腎區叩擊痛陽性。四肢肌力、肌張力無異常。頸椎順序排列無壓痛，脊柱無彎曲，各神經系統病理征未引出。
【輔助檢查】
BG：6.3mmol/L。
【初步診斷】
膽總管癌，膽總管支架術后，急性腎盂腎炎？
【鑒別診斷】
無
【診療經過】
處理：1.左氧氟沙星注射液0.4givdripqd；2.復方氯化鈉注射液500mlivdripqd。輸液結束，患者自述減輕。第二天早晨，剛開門患者即來復診，自述寒顫發冷加重，全身不適，惡心，尿液顏色減輕。見患者雙手及雙腿輕微抖動，精神差。查體：T:36.8℃,上腹部壓痛陽性，右上腹壓痛，墨菲氏征陽性，右腎區叩擊痛陽性。思考：患者膽囊已切除，觸診右上腹輕度肌緊張，墨菲氏征陽性，是腫瘤導致膽總管阻塞，導致急性梗阻性膽管炎？還是肝內膽管結石？處理：1.5%GNS250ml654-28mgKCL0.6givydripqd2.0.9%NACL100ml泮托拉唑40mgivdripqd3.左氧氟沙星注射液0.4givdripqd；復方阿嗪米特腸溶片1片tidpo肝膽雙清口服液1支tidpo
【診療過程：】
第一組液體輸液結束，患者腹痛加重，寒顫加重，大聲**，遂撤下泮托拉唑組，更換0.9%NACL150ml654-25mgivdripst輸液過程患者寒顫及腹痛加重，蓋上兩床厚被子仍發冷，腹痛不減輕。急查心電圖未見異常。因患者輸液前即有寒顫，不考慮輸液反應，測體溫37.8℃，考慮體溫上升期。遂給予氨林**2ml，**5mg肌肉注射，同時配合針灸治療。半小時后，腹痛及寒顫逐步減輕，身上慢慢出汗，隨即續順利剩余輸液。囑明日上級醫院進一步腹部檢查明確。
【臨床診斷】
腹痛待查，膽總管癌，膽總管支架術后
【病例分析/討論】
該患者就診時自述尿液色紅，尿頻，伴有寒顫，查體見右腎區叩擊痛，遂先入為主的考慮急性腎盂腎炎，雖治療用藥無錯誤，但延誤病情。該患者自述尿液色紅，鑒于73歲老年人，視力差，所見不一定準確，夜間尿頻估計與全身不適煩躁有關。右腎區叩擊痛更是想當然，墨菲氏征陽性，上腹部明顯壓痛，考慮膽系急性炎癥所致疼痛向后背部放射有關，不足為據。醫學需思維縝密，嚴謹，絕不可浮躁，想當然，以后需戒驕戒躁，拓寬思維，不犯先入為主的毛病。
病例來源：愛愛醫