口腔科醫生在臨床上經常見到牙齒數目、大小、形狀、結構和萌出等方面的異常。多生牙是臨床上較為常見的一種牙齒數目異常，又稱額外牙，是指存在于正常牙齒之外多余的牙齒。位于第三磨牙遠中的多生牙被稱為第四磨牙或遠端磨牙，臨床上十分罕見。筆者在臨床上發現雙側上頜第四磨牙1例，現報道如下。
1.病例資料
1.1一般情況
患者女，18歲，漢族，因牙齒不齊來濱州醫學院附屬醫院口腔正畸科就診。平素身體健康，否認系統性疾病史、家族遺傳史及正畸治療史。
1.2檢查結果
患者全身狀況良好，未見明顯發育異常。口腔專科檢查：正面觀為卵圓形面型，頜面部基本對稱，頦部無偏斜，面部三等份基本協調，口唇閉合自如，唇齒關系正常；側貌為直面型；開口度及開口型正常，雙側耳屏前無壓痛，無彈響及雜音。恒牙列，磨牙、尖牙中性關系，前牙覆蓋正常，Ⅰ度深覆，上下牙列輕度擁擠，上下中線與面中線基本一致，7與7正鎖，7與7正鎖，77嚴重頰傾，余牙無明顯牙體、牙周病變。
影像學檢查：全口曲面體層片（圖1）可見雙側上頜第四磨牙（99）低位埋伏阻生，左右對稱，僅見牙冠部分，其形態似磨牙，位于88遠中根方；88低位垂直阻生；88水平埋伏阻生；雙側髁突大小、形態基本對稱，無明顯異常。頭影測量結果顯示：直面型，Ⅰ類骨型，均角偏低角病例，上下切牙軸傾度可。錐形束CT（CBCT）檢查（圖2）可見軸面、冠狀面、矢狀面上的上頜第四磨牙牙胚，靠近上頜竇底。
1.3臨床診斷
面型：直面型；骨型：Ⅰ類；牙型：安氏Ⅰ類，毛氏Ⅲ1+Ⅳ1+Ⅰ1。9889、88阻生。
1.4問題列表
7與7正鎖，7與7正鎖；上下牙列輕度擁擠；9889和88阻生。
1.5治療計劃
方案一：拔除77，定期隨訪觀察88萌出情況，若能萌出至上頜第二磨牙的正常位置，則不需處理，否則需正畸治療。方案二：減數9889、88，下頜墊結合固定矯治器，排齊上下牙列，解除雙側第二磨牙正鎖，必要時種植支抗輔助治療，精細調整咬合關系。
1.6處置
與患者溝通后，患者選擇方案一。77遠中軟組織無異常，88埋伏阻生，99為埋伏多生牙，對正常牙列無明顯影響，且患者無自發癥狀。由于上頜第四磨牙接近上頜竇底后下區域，考慮到局部拔除風險評估大，均暫不處理，建議每半年到一年定期檢查，隨訪觀察。
2.討論
2.1多生牙的病因
多生牙的發生受到遺傳和環境因素相互作用的影響，其病因尚未完全闡明，多數學者認為是由于遺傳因素或牙胚先天發育異常而形成一個或數個額外牙。關于多生牙的病因假說有以下幾種：（1）可能是常染色體顯性遺傳病。（2）牙胚發育異常，在恒牙胚分裂時，牙胚一分為二，屬于牙胚二分法。（3）牙板上皮過度活躍的結果，牙板斷裂后的殘余上皮過度增殖可形成多生牙，或者是過長的牙板斷裂而產生；或是由恒牙蕾牙板分化出的第三牙蕾發育而來。（4）部分學者認為是一種返祖現象。影響多生牙產生的環境因素包括微生物、有毒代謝產物、外傷、放射線等。
2.2多生牙的臨床特征
多生牙通常是單側單發，多發和雙側者則少見。多發性多生牙在沒有其他相關系統性疾病或綜合征的個體中很少見，它可能是某些綜合征的一個特征，如Cleidocranial發育不良、Gardner綜合征、Fabry-Anderson綜合征、Ellis-vanCreveld綜合征以及唇裂和腭裂。研究發現，絕大多數有3顆或3顆以上多余牙齒的病例均與全身癥狀有關。多生牙可發生于牙弓的任何區域，好發于上頜中切牙之間，其次是下頜前磨牙區，上頜磨牙遠中區和非生牙區（如鼻腔）罕見。
上頜第四磨牙，位于第三磨牙的遠中，表現為形態較小的、尚未發育的牙齒，但也可能同正常牙大小。偶爾，也可見下頜第四磨牙。上頜側生磨牙（又稱副磨牙）位于上頜磨牙的頰或舌側，或上頜第一、二磨牙或第二、三磨牙鄰間隙，外形較小，發育不完全。多生牙可萌出至口腔，亦可埋伏阻生，本例患者2顆多生牙對稱性阻生于上頜第三磨牙根尖遠中頜骨內，靠近上頜竇底。
多生牙可存在于所有的牙列發育階段，混合牙列階段最常見，其次是恒牙列，乳牙列極少見。多生牙的發生率為0.1%~3.8%，在唇腭裂患者中達到22.2%~28.0%，第四磨牙的發生率為0.08%~2.5%。男性多見，男女比例為2.2∶1。多生牙大小不一，形狀多樣，多為圓錐形、釘形或結節狀，以圓錐形最為常見，但其大小和形狀也可能與正常牙相似。多生牙的數目通常為1個，有時為數個，萌出的方向一般向方，但在中切牙區有的多生牙冠根倒置。在患兒6~7歲時常常由于多生牙造成正常牙齒萌出受阻或常規X線檢查而被發現。
多生牙伴發病變包括以下幾種：（1）多生牙可影響其他牙齒的正常萌出及排列。最常見的影響是相鄰牙齒萌出遲緩或埋伏阻生，其次是鄰近牙齒的擁擠、錯位和扭轉。只有少數患者不伴有其他牙齒的異常。（2）埋伏多生牙可能形成牙源性囊腫或腫瘤。（3）鄰牙齲病、鄰牙根吸收等造成鄰牙疼痛。（4）引起不明原因的神經痛，甚至是三叉神經痛。（5）伴有其他區域多生牙，尤其是上頜前部。
2.3多生牙的診斷
為了減少或預防多生牙并發癥所產生的風險，應及早診斷，包括臨床診斷和影像學診斷。若多生牙萌出，臨床檢查可見口腔內牙齒數目大于正常，形狀與正常牙齒不同，位于牙弓內或牙弓外，常伴有恒牙錯位。未萌出的多生牙常使恒牙出現間隙，X線檢查可以準確做出判斷。有時口腔內可見一個萌出的多生牙，但拍攝X線片發現牙槽骨中還有阻生的多生牙。因此，臨床檢查發現或懷疑存在多生牙時應拍攝X線片或全口曲面體層片確診。
對于多生牙的定位，需通過CBCT進行三維定位，輔助臨床醫生做出正確診斷，完成治療計劃的制定。對于埋伏型多生牙，術前務必準確定位，手術必須仔細小心，切勿因拔除多生牙而損傷正常鄰牙。
2.4多生牙的治療
多生牙的治療是綜合治療計劃的一部分，應全面、多角度地分析病例存在的問題，評估每種治療方法的優點和缺點，最后制定合理詳細的治療方案。目前對于多生牙的治療存在爭議，治療方法主要有兩種：手術拔除或保留多生牙，最終的選擇往往取決于患者的依從性、可接受性和對相鄰牙齒及周圍解剖結構的影響。對影響恒牙正常萌出、干擾正畸治療及伴隨明顯并發癥（如亞急性冠周炎、牙齦炎癥、牙周膿腫、囊性病變、牙根吸收等）的多生牙應盡早拔除，隨訪觀察恒牙自行調整情況，如多生牙導致恒牙間隙過大或舌向錯位，不能自行調整時，可根據具體情況使用矯治器進行正畸治療。
如果埋伏阻生的多生牙外科手術拔除困難，同時不壓迫恒牙牙根，不妨礙恒牙的移動，可暫時不予處理，但必須定期觀察，每年至少進行一次口腔檢查。在本病例中，由于患者無任何臨床癥狀，且上頜第四磨牙距上頜竇底較近，外科手術拔除難度較大，同時存在第二磨牙正鎖，筆者提出暫不拔除多生牙，拔除77，定期觀察上頜第三磨牙和上頜第四磨牙萌出情況。同時，經驗豐富的口腔外科醫生應謹慎進行拔牙，以防止牙囊受損或減少周圍結構的損傷，這可能導致這些牙齒的根骨粘連或錯位萌出。
手術過程中要結合CBCT檢查，拔除下頜磨牙時避免損傷下牙槽神經血管束，防止下頜骨骨折；拔除上頜磨牙時避免損傷翼上頜間隙、上頜竇或眼眶。在某些情況下，最好只拔除第三磨牙，而推遲拔除第四磨牙，期望第四磨牙最終能移到更有利的位置，再決定是否將其拔除。第四磨牙較為罕見，早期診斷可預防或降低并發癥的發生。多生牙的早期診斷、正確的評估和適當的治療是必要的，在臨床工作中應予以重視。