小兒支氣管異物取出術中異物形成單向活瓣致心率下降病例報告
小兒氣管異物的急診手術風險較大，麻醉風險高，且每個病例都存在不同的病情變化及風險。本文報告1例在小兒氣管異物取出術中異物形成單向活瓣導致患兒心臟搏動受限，從而導致患兒心率下降的病例，并結合相關文獻，分析其臨床特點及診治方法，為類似突發情況提供參考。
1.臨床資料
患兒，女性，13個月，體重10kg，診斷為左側支氣管異物，病程3d，異物為熟雞蛋，擬急診靜吸復合麻醉聯合氣管內表面麻醉下行支氣管鏡氣管異物取出術。
入院查體：左側呼吸音粗糙，左下肺呼吸音減弱；無明顯發紺、呼吸困難。術前禁食、禁水6h。麻醉方法：6%七氟醚（丸石制藥株式會社，批號：71101）預充回路1.5~2min（新鮮氣流量5L/min），患兒入室后給予面罩吸入麻醉誘導，待患兒意識消失后護士建立靜脈通路，隨后關閉吸入麻醉藥。
靜脈給予地塞米松（遂成藥業股份有限公司，批號：1612071）2mg、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1170403A1）1μg/kg以及1%丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：16LE7779）2.5~3mg/kg，然后以8mg/（kg·min）的速度持續泵注丙泊酚維持麻醉。3min后選擇合適喉鏡片暴露咽喉部，用2%利多卡因噴霧（河北天成藥業，批號：1170327101）依次對舌根、會厭舌面和聲門進行表面麻醉，然后將喉麻管輕柔送過聲門，氣管內注入2%利多卡因1ml，面罩加壓通氣至患兒自主呼吸恢復后開始置入支氣管鏡行異物取出術。此時患兒心率120次/min，血壓80/40mmHg，血氧飽和度99%。
手術開始后，患兒無體動、嗆咳及屏氣，麻醉效果理想。探查患兒左側支氣管時，發現在左主支氣管開口處下方有一類似雞蛋花樣異物，此時患兒有輕度體動，并且有輕微屏氣，血氧飽和度下降到93%，但仍有自主呼吸。進一步探查左側支氣管異物，當支氣管鏡進入左主支氣管后，患兒屏氣明顯，口唇發紺，自主呼吸停止，心率有下降趨勢，血氧飽和度下降至50%。
立即撤出支氣管鏡，給予面罩加壓通氣，但血氧飽和度無回升，心率下降到30次/min。立即靜脈給予阿托品（天津金耀藥業有限公司，批號：1703271）0.1mg，同時實施胸外按壓，頻率為110次/min；約30s后患兒心率逐漸上升到130次/min，血氧飽和度上升到99%，口唇顏色轉為紅潤。加深麻醉后再次開始手術，順利、快速取出雞蛋樣異物，再次支氣管鏡探查雙側支氣管確認無異物，聽診患側肺呼吸音明顯改善，手術結束。給予面罩吸氧30min后患兒出現明顯體動，有明顯吞咽及嗆咳反射，停止吸氧3min后血氧飽和度能始終維持90%以上，轉入耳鼻喉術后監護病房。
術后第1天隨訪，患兒口唇紅潤，無呼吸困難，聽診患側呼吸音肺與術前比較明顯增強。術后第2天患兒出院。
2.討論
小兒氣管支氣管異物取出術對于麻醉醫生是一個巨大挑戰，兒童的氣道即使不發生梗阻也不容易控制，其麻醉的關鍵是保持患兒的自主呼吸以保證充分氧供，同時需要足夠的麻醉深度以抑制咽喉及氣管的反射。
各種不可預知情況大大增加了術中不確定因素，主要包括：（1）由于小兒入室后伴有緊張、恐懼心理，劇烈的哭喊會增加口腔及呼吸道分泌物，甚至引起異物位置改變；（2）術中既要保證足夠的麻醉深度，又要保持患兒自主呼吸；（3）氣管內表麻時注入局麻藥劑量不合適會引起患兒劇烈嗆咳、屏氣、甚至氣道痙攣及梗阻；（4）將異物鉗夾出來時發生異物脫落，增加了總氣道異物的發生風險；（5）部分患兒由于病程較長，術后肺內持續分泌大量膿性分泌物，可導致出現呼吸功能不全等。
本例患兒在術中進一步探查患側支氣管異物時出現明顯的呼吸道梗阻、痙攣的癥狀，經面罩加壓通氣后癥狀反而加重，并伴有心率急劇下降，分析其原因可能主要為：醫生探查異物時，無意導致雞蛋樣異物在左主支氣管內形成一單向活瓣，加壓通氣時氣體能夠進入左側肺，但是無法呼出，導致氣體在患兒左側支氣管內迅速積存，影響患兒心臟正常收縮與舒張功能，心率明顯下降；而當胸外按壓時，積存的氣體在壓力作用下沖開異物形成的單向活瓣排出氣管，對心臟的擠壓限制作用消失，心臟開始正常的舒張與收縮，同時在提高氧合及靜脈給予阿托品等綜合作用下，患兒心率得到明顯改善。
其他原因可能包括：（1）氣管內注入局麻藥改變了異物的位置，或是沒有吸收的局麻藥與異物一起形成了氣管內梗阻；（2）異物阻礙了氣管內表麻藥利多卡因在左主支氣管內的擴散、左主支氣管內表麻不足、靜脈麻醉深度稍微偏淺等原因導致探查時發生了急性支氣管痙攣。
小兒氣管異物取出術麻醉風險高，且每個病例隨著異物種類、病程、年齡、體重、氣管內表麻藥用量、靜脈麻醉藥用量的不同而有更多的病情變化及風險。有效的監護、充分的準備、妥善的麻醉用藥、有效充分的供氧及與術者的默契配合是該手術麻醉成功的關鍵。麻醉醫生要對每個病例有比較準確的預判，制訂個體化麻醉及急救方案，遇到突發情況應結合病歷特點冷靜做出處理。