【一般資料】
男性，63歲，退休
【主訴】
大便次數增多、尿中混雜大便樣物1月余。
【現病史】
患者1月余前無明顯誘因出現大便次數增多，6-8次/天，呈水樣便，伴腹部疼痛，呈陣發性，伴有尿中混雜大便樣物，小便3-4次/天，無惡心，未嘔吐，不伴腹脹，患者無發熱，不伴胸悶，無肩背部放射痛，無皮膚發黃及瘙癢，于我院行膀胱鏡、結腸鏡等檢查后，為求進一步診治住院。患者自發病以來神志清，精神差，睡眠飲食較差。
【既往史】
患者10個月前因出現血尿檢查發現膀胱內占位，考慮臍尿管腫瘤，在我院行手術治療，術后病理證實膀胱肉瘤，術后病人行放化療治療。10月前在我院行胸部CT檢查提示右肺占位。后行肺穿刺，病理提示肺腺癌。給予放射治療。發現主動脈弓動脈瘤病史10個月。有高血壓病史6年，口服氨氯地平5mgqd治療，血壓控制較好。高脂血癥病史6年，口服瑞舒伐他汀治療。有股骨頭壞死4個月，口服中藥治療。
【查體】
T:36℃，P:85次/分，R:19次/分，BP:150/90mmHg。發育正常，營養不良，正常面容，表情自然，自主體位，神志清楚，言語清晰，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無水腫，無肝臟，無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，無壓痛，無頭部包塊。眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大、等圓右瞳孔直徑左瞳孔直徑，雙眼瞳孔對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，無乳突壓痛，聽力測試無障礙。鼻外形正常，嗅覺正常。口唇紅潤，口腔粘膜正常，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸動脈正常搏動，無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大，頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，外形正常，無胸骨壓痛，乳頭正常對稱。雙側呼吸運動對稱，肋間隙正常，語顫正常，呼吸音清，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正常，心濁音界無明顯擴大心律(次/分)，律齊，無雜音，無心包摩擦音。脊柱正常，活動度正常。四肢正常，運動正常，關節無紅腫、無壓痛，活動正常，雙下肢無水腫，肌張力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二頭肌反射存在，肱三頭肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。 專科情況：腹部平坦，腹肌不緊，腹部無壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及，肝腎區扣痛（-），Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音5次/分。
【輔助檢查】
2020-03-03CT檢查報告：1.右肺炎癥治療后；右側胸膜增厚；2.考慮主動脈弓處動脈瘤；3.雙腎囊腫。4.膀胱前壁及周圍占位伴鄰近恥骨受侵。 2020-03-13普放檢查報告：膀胱腸瘺置管術后造影：注入歐蘇后下組小腸及回盲部顯影，經尿管膀胱注入造影劑后，周圍軟組織未見明顯造影劑漏出。膀胱腸管瘺造影術后所見。
【初步診斷】
1.小腸瘺2.膀胱惡性腫瘤3.肺惡性腫瘤4.原發性高血壓5.單純性腎囊腫6.股骨頭無菌性壞死
【診斷依據】
1.患者10個月前因出現血尿檢查發現膀胱內占位，考慮臍尿管腫瘤，在我院行手術治療，術后病理證實膀胱肉瘤，術后行放化療治療。10月前在我院行胸部CT檢查提示右肺占位。行肺穿刺，病理提示肺腺癌。給予放射治療。發現主動脈弓動脈瘤病史10個月。有高血壓病史6年，口服氨氯地平5mgqd治療，血壓控制較好。高脂血癥病史6年，口服瑞舒伐他汀治療。有股骨頭壞死4個月，口服中藥治療。 2.大便次數增多、尿中混雜大便樣物1月余。 3.查體：腹部平坦，腹肌不緊，腹部無壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及，肝腎區扣痛（-），Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音5次/分。4.2020-03-03CT檢查報告：1.右肺炎癥治療后；右側胸膜增厚；2.考慮主動脈弓處動脈瘤；3.雙腎囊腫。4.膀胱前壁及周圍占位伴鄰近恥骨受侵。2020-03-13普放檢查報告：膀胱腸瘺置管術后造影：注入歐蘇后下組小腸及回盲部顯影，經尿管膀胱注入造影劑后，周圍軟組織未見明顯造影劑漏出。膀胱腸管瘺造影術后所見。
【鑒別診斷】
1.結腸癌：可有下腹部疼痛，便秘或膿血便，多伴有明顯消瘦、乏力等惡病質表現，腹部可觸及包塊。結腸鏡檢查及活檢可明確診斷。 2.腎、輸尿管腫瘤：膀胱腫瘤的血尿跟腎、輸尿管腫瘤的血尿相似，均可為間歇性、無痛性血尿，且可同時存在，但膀胱腫瘤90%以上單獨發生。膀胱腫瘤血尿可能伴有尿路**癥狀或影響排尿，血尿開始或終末加重，可能有血塊“腐肉”，腎、輸尿管腫瘤無**癥狀，也不影響排尿，血尿全程均勻，亦可能有條索狀或輸尿管鑄型血塊，不含“腐肉”。一般經過B超、CT掃描、MRI掃描、尿路造影檢查不難鑒別。 3.腎結核、膀胱結核:血尿在長期尿頻以后出現，終末加重、尿量少，可伴有低熱、盜汗、消瘦。尿中有結核桿。膀胱結核性肉芽腫有時可誤診為腫瘤，經活檢不難區別。
【診治經過】
患者入院后完善輔助檢查，完善術前準備工作，在全身麻醉下手術治療，術中見腹腔內粘連，分離粘連，見距回盲部約20cm處回腸與膀胱浸潤形成瘺口，周圍質硬浸潤，不能排除腫瘤復發或者放療所致。決定行膀胱小腸瘺曠置、腸道轉流術。將瘺口近遠端回腸予以切割閉合器打斷，漿肌層縫合加固斷端。行近遠端回腸側側吻合。縫合系膜裂孔。沖洗腹腔，確切止血。盆腔內置多孔橡皮引流管一根另戳口引出。關閉切口。手術經過順利，術后補液、對癥治療。患者恢復順利。
【診斷結果】
1.小腸瘺2.膀胱惡性腫瘤3.肺惡性腫瘤4.原發性高血壓5.單純性腎囊腫6.股骨頭無菌性壞死
【分析總結】
腸瘺的治療，首先需要明確治療的目的，是閉合瘺管、恢復腸管的完整性和連續性，并糾正腸液外漏引起的各種身體的病理及生理改變。治療上應該根據不同的腸瘺的類型，采取有效的營養支持，抗感染，減少腸液分泌，封堵瘺管，同時需要維持內環境穩定，促進瘺管的愈合，并進行選擇性手術等綜合措施，從而提高早期治愈率。有人嘗試使用有效的營養支持和抗感染后，通過生長抑素與生長激素的聯合應用，對腸外瘺病人進行早期的手術，這樣可以提高腸瘺修補的成功率，并且大大縮短療程。此患者膀胱小腸瘺，且考慮有腫瘤復發轉移，手術采用腸道轉流手術，以起到改善患者癥狀的作用。
病例來源：愛愛醫