【一般資料】
女性，54歲，居民
【主訴】
腹痛伴惡心嘔吐1天
【現病史】
緣于1天前無明顯誘因出現臍周脹痛，無放射他處，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物及黃綠色膽汁，具體量不詳，非噴射狀，無嘔吐咖啡樣物，無發熱、腹瀉、胸悶、胸痛，入獻縣人民醫院診治，具體不詳，癥狀無緩解。今來我院門診，為求進一步診治，擬“腹痛持查”收入院。
【既往史】
高血壓病史1年，最高至180/90mmHg,自行引達帕胺治療，具體不詳，血壓未監測；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史；否認手術、外務、輸血史，按時預防接種；否認藥物、食物過敏史。
【查體】
T:36.4℃，P:71次/分，R:18次/分，BP:168/113mmHg。一般情況：發育正常，營養良好，神志清醒，自主體位，無特殊面容，查體合作皮膚粘膜、淋巴結：全身皮膚粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝臟，無蜘蛛痣。周身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無紅腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。口唇紅潤，牙齦無出血腫脹，口腔黏膜無出血糜爛，無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物，伸舌居中。頸部：兩側對稱，頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流胸部：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度對稱，肋間隙無增寬，雙側語顫均等、無增強或減弱，肺部叩診呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第（五）肋間，雙側呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩診心界正常，心律71次/分，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音無，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹部外形無隆起，無胃型，無腸型及無蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛，無肌緊張，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音正常（4)次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如，無關節紅腫，雙下肢無水腫。四肢肌力正常肌張力正常。四肢肌肉無萎縮神經系統：腹壁反射存在，肽二頭肌胖反射正常，肽三頭肌腱反射正常，膝腱反射正常雙側Kernig征陰性，Babinski征陰性，Hoffmann征陰性
【輔助檢查】
入院前無入院后檢驗（--)急查血常規（20190704):★白細胞20.86110^9/L,中性粒細胞百分比93.001%,淋巴細胞百分比3.20↓%,中性粒細胞絕對值19.41109/L,淋巴細胞絕對值0.67↓10^9/L,單核細胞絕對值0.68110^9/L,幼稚細胞絕對值0.08110^9/L,急查胰功2項“急查超敏C-反應蛋白（20190704):淀粉酶53U/L,超敏C反應蛋白2.4mg/L,脂肪酶12U/L,凝血4項（20190704):凝血酶原時間9.7↓sec,活化部分凝血活酶時間21.0↓sec,消化系腫瘤標志物（20190704):糖類抗原19-931.24U/mL,生化全項（20190704):★總蛋白58.5↓g/L,白蛋白（澳甲酚綠法）34.9↓g/L,★酸脫氫酶264↑U/L,a-羥丁酸脫氫酶215↑U/L,★葡萄糖9.121mmo1/L,鎂0.73↓mmo1/L,二氧化碳16↓mmo1/L,★甘油三酯2.79↑mmo1/L,胸部上腹部下腹部盆腔CT:右肺中葉條索；腸管擴張積液，腸系膜水腫，腹腔、盆腔積液。請結合臨床，必要時增強CT;腹腔彩超：腹腔未見明顯異常。影像檢查（--)心電圖：1、竇性心律2、ST段改變（Ⅱ、Ⅱ、aVF導聯壓低約0.05mV,請結合臨床）。病理檢查：(--)(部分小腸）腸壁全層間質出血，炎細胞浸潤，黏膜腺體局部剝脫，黏膜下間質水腫顯著，請結合臨床（195138)。
【初步診斷】
腹痛待查急性胰腺炎？高血壓病III級很高危
【診斷依據】
1.腹痛伴惡心嘔吐1天入院。 2.入院時：精神可，腹痛，惡心嘔吐，飲食量少，大便未解，小便黃 3.查體：神清，心肺正常，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛、肌緊張，雙下肢無水腫。 4.輔助檢查：暫缺。
【鑒別診斷】
1.急性膽囊炎：多有腹痛，以右上腹為主，伴發熱，惡心嘔吐等癥狀，輔檢血象升高，B超檢查可見膽囊壁毛糙、變厚等改變可進一步診斷。2.闌尾炎：以轉移性右下腹痛痛為主要特征，常伴發熱，血白細胞顯著升高，如有滲出則出現腹膜**征，B超或腹平片可進一步診斷，必要時手術探查可明確診斷。
【診治經過】
診療經過：手術方式：腹腔鏡探查，小腸壞死腸切除腸吻合術，腸粘連松解術手術簡要經過：患者全麻成功后，常規消毒，鋪巾展單，取臍上切口長約1.0cm,順利進入Trocar,建立氣腹，進鏡探查，腹腔內大量混濁血性腹水，部分小腸顏色發黑，考慮小腸壞死，因小腸明顯擴張，腹腔壓力明顯增高，腔鏡下分離困難，患者感染中毒性休克，遂決定中轉開腹，取腹部正中切口，左繞臍，長約15cm,依次切開進入腹腔，吸引器吸引腹腔積液，量約2500m1,血性混濁，因患者腹部手術史，導致大網膜及部分腸管與腹壁粘連，松解大網膜之粘連，放置切口保護套，探查距離屈氏韌帶約140cm小腸顏色變黑，血運線明顯，正常正常腸管與擴張腸管分界明顯，壞死小腸系膜明顯水腫，充血，扭轉，考慮小腸扭轉壞死，決定行腸切除腸吻合術，沿血運線分段裁剪小腸系膜，保留側系膜給予縫合結扎，腸鉗鉗夾保留側小腸，切斷壞死小腸，移除標本，將保留側小腸碘伏消毒，吸引器吸引血性積液，直線切割閉合器做小腸-小腸側側吻合，吻合口無活動性出血，共同開口直線切割閉合器閉合，殘端及吻合口8根針漿肌層縫合，包埋，吻合口通暢，小腸系膜關閉，大量溫鹽水給予沖洗腹腔，直至沖洗液清亮，盆腔內放置引流管一根，左側結腸旁溝放置引流管一根，系膜處放置膠原蛋白止血紗布1片，大網膜原位覆蓋，腹腔內噴透明質酸鈉4支，清點紗布器械無誤，查無活動性出血，可吸收線關閉腹腔，釘皮器釘合皮膚，手術順利，出血不多，患者安返病術后處理措施：心電監護，持續吸氧，重癥記錄，抗炎補液營養支持治療術后當特別注意觀察的事項：觀察生命體征，觀察引流管引流量及性狀，觀察感染重度休克有無好轉。
【診斷結果】
腸扭轉 高血壓3級
【分析總結】
小腸扭轉壞死早期正確診有一定困難，以下幾點應引起問度懷疑：1飽餐后進行劇烈的體力勞動，尤其在彎腰后突然伸直軀干誘發劇烈腹痛者；2腹痛突然出現難以忍受，持續性伴陣發性加劇而不緩解。3極度痛苦面容，腹痛程度與腹部體征分離。4側臥或極度倦曲**5出現難以糾正的休克6白細胞總數20~30×109/L,且難以用一般炎癥解釋。本病治療的關鍵是早期確診及時手術。懷疑有小腸扭轉應盡早手術、即使和其它原因引起的絞窄性梗阻不能鑒別時，也應立即手術探查，觀察時間不宜超過6~8小時。扭轉早期，如小腸尚未壞死，早期復位可避免廣泛腸切除；如小腸已壞死，切除壞死腸管、吸盡腹腔內滲出有無鮮血流出。觀察腸管有無蠕動，對**有無收縮反應。在腸系膜根部注射普魯卡因或血管擴張藥再觀察將該段腸管用溫鹽水紗布覆蓋，或送回腹腔內等待15分鐘再行觀察。小腸已壞死者則需進行腸切除，注意應在血液循環良好的腸管處進行吻合，以免發生吻合口痿或術后腸管又發生壞死。避免不必要地過多切除小腸、以免術后發生腸短綜合征，保留腸管2米以內者可在回腸未段游離10~15厘米回腸后，逆行端端吻合，這樣可減慢腸內容物通過的速度。如病人情況垂危、不能耐受長時間手術，可把壞死小腸切除后處置造痿，待情況好轉后二期手術吻合。要徹底用生理鹽水必要時用抗生素沖洗腹腔、根據腹膜的情況決定是否放置引流、術后應用高效廣譜抗生素、必要時應用激素，積極抗休克，維護重要器官功能，防止并發癥。
病例來源：愛愛醫