疾病介紹
一、概況
尖銳濕疣(condyloma acuminatum)又稱生殖器疣(genital warts)，或性病疣(venerealwarts)，或肛門生殖器疣(anogenital warts)。本病是由人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染所致。早在15世紀歐洲爆發梅毒流行前，就有關于尖銳濕疣的描述和記載。20世紀70年代前，人們對尖銳濕疣在性病中的地位認識不足，故未把它列入性病的范疇內，70年代后，由于患尖銳濕疣患者大量增多，對HPV有了深入的研究，進一步了解了該病可通過性接觸途徑傳染，HPV與生殖道表皮腫瘤發生密切相關，人們把尖銳濕疣明確歸為性傳播疾病。目前，尖銳濕疣是流行最廣泛的性傳播疾病之一。
二、病原學
尖銳濕疣的病原體是人類乳頭瘤病毒(HPV)。HPV是最小的DNA病毒，病毒顆粒直徑在50—55nm，病毒顆粒的分子量為50 x 106道爾頓，是由72個殼微粒組成立體對稱的20面體。中間是含有7900個堿基對的雙鏈環狀DNA。HPV病毒能耐受干燥并可以長期保存，在甘油中和-20C時至少可存活2—5個月。用現代分子生物學技術已能把HPV鑒別出100多種亞型，不同型別的HPV在不同部位可產生不同類型的損害，如扁平疣、尋常疣、鮑溫病和尖銳濕疣等。人體是HPV唯一的自然宿主，HPV只能在人體存活，在組織細胞內進行復制，無法在體外的組織培養和細胞培養中生長，也不能在實驗動物中接種生長。HPV除引起疣狀增生外，還具有致癌性，有許多證據表明HPV感染與宮頸癌的發生有密切關聯。HPV的致癌性與型別有關。
三、致病機理
1．HPV感染的途徑
本病潛伏期為1—8個月，平均為3個月。性接觸是尖銳濕疣傳播的主要途徑，人類的三種鱗狀上皮(皮膚、黏膜、化生的)對HPV感染均敏感，感染可能是始于上皮的基底細胞，性接觸時，生殖器部位表皮的擦傷和剝脫，為病毒的接種提供了條件，當含有大量病毒顆粒的脫落表層細胞或角蛋白碎片進入到易感上皮裂隙中時，感染可能產生，脫落細胞和碎片經過正常變性和退化時，病毒隨同附近的感染的基底細胞一起又被釋放。HPV感染后，不論是無癥狀感染，還是肉眼可見的尖銳濕疣，HPV的基因組穩定在基底細胞中，增殖性病毒的DNA在細胞中合成，晚期基因表達(結構多肽)和病毒主要集中在棘細胞層中的細胞核內。棘細胞的增殖(棘層肥厚)和退化性細胞漿空泡形成(凹空細胞)認為是HPV感染的特征性病變，還可以出現細胞核退行性變(皺紋、固縮和雙核)和角蛋白增多(角化過度)。在外生性損害中，棘層肥厚和角化過度使表面擴展呈乳頭狀突起，“乳頭瘤”之名因此而起。
2．HPV感染的免疫反應
2．1細胞免疫
2．1．1參與局部的細胞免疫，使損害的表皮與真皮中CD3 T淋巴細胞密度增高，CD4：CD8值下降。
2．1．2尚有參與局部免疫應答的輔助細胞 朗格漢斯細胞(Langerhans’cell，LC)正常男女兩性生殖器不同部位表皮內LC密度相近，均勻分布，在基底細胞層和棘細胞層，胞體呈圓形或橢圓形，樹突長并長有密集的小分枝。在HPV感染表皮內LC樹突短、鈍、缺少細小分枝，排列不規則，分布不均勻，呈灶性聚集，細胞數和密度均下降。
角質形成細胞 正常角質形成細胞表面無HLA-DR，不表達細胞間粘附分子(1CAM-1)，在HPV感染中呈彌漫性強表達。
血管內皮細胞 HPV感染時真皮淺或深層血管內皮細胞HLA-DR和ICAM-l呈高表達。
2．1．3遲發性超敏反應樣免疫應答 可見單核細胞和巨噬細胞的浸潤。
2．2體液免疫
HPV抗體的出現是短暫的，一過性的，無中和保護作用，是疾病活動的標志，而不足以引起痊愈。
四、流行病學
1．國外發病情況
尖銳濕疣是一種世界范圍內常見的性傳播疾病，發病率僅次于淋病占第二位。近10年來美國尖銳濕疣患者增長了5倍，大多為20～29歲年齡組，實際患者數還要多得多，因為約50％的患者在私人診所就診，且尚有不少是亞臨床感染者。英國近5年來尖銳濕疣發病率由41．9／10萬上升到65．43／10萬。
2．國內發病情況
解放初期，尖銳濕疣患者很少見，1949—1954年上海8家醫院在病毒性皮膚病中僅發現161例，占皮膚病門診患者的0．08％。1954年浙江醫科大學皮膚科全年發現10例尖銳濕疣。20世紀80年代，性病重新在我國發生和流行以來，于1983年珠海首先報道了1例尖銳濕疣。近年來，本病在我國發病人數明顯增多，發病率逐年增高，據全國性病控制中心統計尖銳濕疣的發病率1987年為2．7／10萬，1993年25．4／10萬，1994年30．7／10萬，1995年30．74／10萬，1996年34．6／10萬，1997年47．15／10萬，1998年59．11／10萬，1999年73．53／10萬，12年來增長近27倍，躍居我國性傳播疾病的第二位。本病好發年齡是20-34歲，男女患者數相等，在我國南方城市比北方城市更常見。約2／3的患者是通過直接性接觸傳染，是主要的傳播途徑，約1／3的患者可通過污染物體而間接傳染，也即接觸被患者污染有病毒的日常生活用品如內褲、浴巾和浴盆等而傳染。少數新生兒感染是由于在分娩過程中，胎兒通過母親感染有HPV產道或出生后與母親密切接觸而受染。
五、臨床表現
1．典型的尖銳濕疣
本病好發于性活躍的年輕人，發病高峰年齡為20～25歲。HPV最喜人體溫暖潮濕的表皮，外生殖器部位是其最佳生存部位，性交過程中所致肉眼不能察覺的表皮剝落和裂隙為HPV的接種創造了條件，女性陰道炎和男性包皮過長者是尖銳濕疣增生的輔助因素。好發部位男性依次見于包皮、系帶、冠狀溝、龜頭、尿道口、陰莖體、肛周和陰囊等；女性依次見于大小陰唇、前庭、后聯合、陰蒂、宮頸和肛周等。偶見發生于肛門生殖器以外的部位，如腋窩、臍窩、口腔、乳房和趾間等。病損開始時為小而淡紅色丘疹，以后逐漸增大增多，表面凹凸不平，通常無特殊感覺，以后進一步增生成疣狀突起，并向外周蔓延，根據疣體形態分成二種類型，一種是無柄型，也即是丘疹型；另一種是有柄型，后者根據其形狀形象地分成乳頭型、菜花型、雞冠型和蕈樣型。疣體表面常潮濕，呈白色、或紅色、或污灰色。偶可有異物感或癢感，可因浸漬而糜爛，可因摩擦而破潰，可因感染而滲出，可因性交而出血。孕婦因激素代謝的改變，疣體可增大明顯。尖銳濕疣患者還可與梅毒、淋病或陰道炎等病并存。
2．巨大型尖銳濕疣
發生于男女兩性陰肛部位的巨大型尖銳濕疣(giant condylomata)，又稱為Buschke—Lowenstein巨大型尖銳濕疣。這些患者疣體生長過度，成為巨大型，此型與HPV6型有關，臨床外觀頗似鱗狀細胞癌，故也稱癌樣尖銳濕疣，其組織學為良性病變，但少數可惡變。一般用手術切除治療。
3．HPV亞臨床感染
臨床肉眼可見之尖銳濕疣僅為人類HPV感染冰山之一角，尚有很大部分患者處在HPV亞臨床感染(subclinical HPV infection)，用醋酸白試驗可見到醋酸白現象(acetowhitening phenomenon)和組織病理上有尖銳濕疣改變即可證實。
4．HPV感染與腫瘤的關系