在眾多的檢驗項目中，尿常規實在是再平凡不過了，但是越是平凡的背后常常醞釀著偉大，尿常規檢驗正是如此，不信小編帶你一同領略一下尿常規檢驗中隱藏的奧秘。
那要從一個案例說起，一天，做尿常規檢測的老師跑過來跟我說，一個病人的尿干化學結果跟前一天的結果相差很大，而且有一臺尿液干化學分析儀有點小故障，我立即來到儀器跟前，查看儀器狀態，我打開以前前蓋，查看吸樣情況，發現吸樣針吸完樣本，在吐液槽的位置清洗針時會有液體飛濺出來，檢查了一下，應該是排廢池有污物堵塞導致清洗排廢不暢。
我用注射器反復打清洗液經過一番抽吸沖洗，排廢通道基本通暢。修復之后我們做了尿干化學質控，陰性陽性結果都在控表明儀器狀態已恢復。但是有個病人的尿干化學檢測結果與前一天相差甚遠。
患者，女，32歲，尿糖2+，尿蛋白弱陽性（Trace），尿隱血3+，酮體（KET）前一天3+，今日檢測為陰性（-），如下圖：
時隔一天，酮體結果就發生如此大的變化，的確值得懷疑，于是換到另外一臺尿干化學分析儀（迪瑞FUS2000）上復查，結果如下：
不僅酮體由陰性變為1+，而且尿蛋白由弱陽性，變為1+，我們都知道尿酮體檢測的臨床意義：用于糖尿病酮癥酸中毒的早期診斷（尿酮體陽性），并能與低血糖、心腦疾病乳酸中毒或高血糖高滲性糖尿病昏迷相區別（尿酮體陰性）[1-2]。本例患者尿酮體陽性，看診斷寫的“糖尿病伴有酮癥酸中毒（DKA）”，也比較符合。但是由于儀器中途出現故障，且兩臺儀器檢測結果不一致，我有點不放心，記得工程師說過，可以手工加樣，與干化學試紙瓶上的標準顏色比對進行肉眼觀察判斷，這確實是個好方法，于是我按照試劑說明書上的操作加樣，觀察如圖：
尿干化學試紙手工結果對比（左：愛科來試紙條，酮體顏色對比與1+最接近；右：迪瑞試紙條，酮體顏色對比在±~1+）
最后我還是打電話咨詢了一下臨床醫生患者的情況，醫生告訴我患者入院時呈糖尿病酮癥酸中毒昏迷狀態，初入院時，我們給病人開了尿常規檢驗，但是你們的檢驗結果是尿糖2+，尿酮體陰性，患者經過積極的降糖藥物治療，2天后我們復查血糖已經降至9.8mmol/L，患者癥狀也有了好轉，但是復查的尿常規結果顯示尿糖2+，尿酮體3+，尿酮體反而變成強陽性了，不知道你們的結果是怎么查的，是不是搞錯了…… 我聽到這兒似乎一時也難以置信，甚至對我們自己的檢驗結果也產生了懷疑，我沒有正面回答他，跟醫生說我來調查一下，復查之后給您回話。掛掉電話，我立即去Lis系統查閱患者的檢驗歷史，然后查看患者的病程記錄，的確患者于2020年5月23日入院，入院時患者的尿糖結果為2+，尿酮體為陰性，治療2天后（即5月25日），復查尿常規反而顯示尿酮體3+，然后今天再次復查尿酮體結果為1+，這是什么原因呢？如下圖： 我們都知道酮體包括：乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮三種成分。尿酮體一般采用的是亞硝基鐵氰化鈉法，以上兩種試紙條也正是采用此法。而此法一般只與乙酰乙酸(靈敏度約為50 mg/L)和丙酮(靈敏度約為500 mg/L)反應，不與β-羥丁酸反應[3]。 那么重點來了，糖尿病酮癥酸中毒早期主要的酮體成分是β-羥丁酸（一般試紙法無法測定），而乙酰乙酸很少，此時酮體檢測結果低于總酮體量，易導致測得結果對總酮體量估計不足，而在酮癥酸中毒經過治療之后癥狀緩解，β-羥丁酸轉變為乙酰乙酸，再次檢測尿酮體時，反而出現強陽性，又容易對病情估計過重[4-5]。這就是為何患者出現糖尿病酮癥酸中毒昏迷癥狀時尿酮體未檢出，而治療2天癥狀緩解后，尿酮體反而出現3+的情況。 正常情況下，血酮體和尿酮體有一定相關性，但并不呈線性關系：尿酮1+相當于血β-羥丁酸濃度0.5mmol/L(血酮儀測得)，尿酮2+相當于0.7mmol/L，尿酮3+相當于3mmol/L[6]，在血糖>13.9 mmol/L時，尿酮診斷DKA陽性率低于血酮(58％對93％，P<0.001)，且尿酮診斷DKA較血酮滯后約1h[7]。 本例患者入院血糖43.88mmol/L>13.9,血酮體為7.9mmol/L(如下圖),表明患者體內酮體總量不低，據統計約有10%的DKA患者體內僅有β-羥丁酸積聚而使尿酮體結果為陰性[2]，此例患者可能正好是這“幸運”的10%，因此，患者初次尿酮體檢測結果為陰性。雖然血酮體對DKA監測優于尿酮體，但由于尿酮體檢測更加簡便、快速，因此臨床上仍然被廣泛用于糖尿病監測。
我仔細查閱了5月25日的尿檢記錄，這個尿樣附近的標本沒有其他患者的尿糖或尿酮體陽性的，排除了標本號錯誤導致的結果異常，而且該患者為中午11點左右送來的尿液，此時大批標本均已上機，與其他樣本錯混的幾率很小。那么是什么導致了尿酮體結果與臨床癥狀嚴重不符呢？我帶著疑問翻閱了尿液試紙條說明書，看看是不是什么藥物干擾了酮體測定。
雖然兩個說明書上均提到某些藥物可以導致尿酮體假陽性，但是遺憾的是我查看了患者入院后的所有醫囑用藥，并未發現有使用上述干擾尿酮體測定的藥物。那懸案仍然未解，到底是什么原因呢？只能從酮體的檢測方法入手了。
搞清原因后我立即找到臨床醫生并與他進行了溝通，醫生告訴我，你今天算是解惑了，你說的這些可能99%的醫生都不知道，很多之前難以解釋的結果，現在都豁然開朗了。那么，尿酮體檢測，你用對了嗎？你是那99%的臨床醫生之一嗎？運用好這些基本原理，你便可以給這99%的臨床醫生解惑，你Get到了嗎？
總結
如此簡單的尿常規檢驗，卻蘊含著如此巧妙的生物化學原理，因此知識是融匯貫通的，想想當初為什么老師讓我們要學好生物化，將這些基本原理運用于檢驗實踐，便可以解決很多臨床懸而未決的問題。雖然這并不是什么大發現，但至少解決了很多臨床醫生為何不信任檢驗結果的問題。因此，當我們在日常檢驗工作中遇到問題時，一定要尋求問題的根源，從基礎的原理入手，要做理論運用于實踐的檢驗醫師，而不是做只會實踐操作的檢驗匠。長此以往，檢驗走向臨床可期。 [1] 鄢盛愷，李萍主編，臨床醫學檢驗專業技師（醫師）資格考試復習指導[M].第1版，中國協和醫科大學出版社，2007：89-90.
[2] 熊立凡，劉成玉主編，臨床檢驗基礎[M].第4版，北京：人民衛生出版社，2010：155-157.
[3] 中國糖尿病血酮監測專家共識[J].中華內分泌代謝雜志,2014,30(03):177-183.
[4] 鄭鐵生，鄢盛愷，臨床生物化學檢驗[M].第2版，中國協和醫科大學出版社，2010：184-185.
[5] 彭明婷主編，臨床血液與體液檢驗[M].第1版，北京：人民衛生出版社，2017：674-675.
[6] Taboulet P, Deconinck N, Thurel
A, et al. Correlation between urine ketones (acetoacetate) and capillary
blood ketones (3-beta-hydroxybutyrate) in hyperglycaemic patients.
Diabetes Metab. 2007;33(2):135‐139. doi:10.1016/j.diabet.2006.11.006
[7] Voulgari C, Tentolouris N. The
performance of a glucose-ketone meter in the diagnosis of diabetic
ketoacidosis in patients with type 2 diabetes in the emergency room.
Diabetes Technol Ther. 2010;12(7):529‐535. doi:10.1089/dia.2010.0011