肺
肺在全身器官中處于相當重要的地位，一方面肺直接與外部環境相通，與外界環境相聯系。所以肺既受外界致病因素的侵襲，又受內部環境變化的影響，全身各系統疾病，均可導致呼吸系統的改變。慢性腎功能衰竭時，許多感染、毒素、免疫等因素均可以對肺部產生不良影響。這些因素包括細菌、真菌、病毒等對肺部的直接作用即感染，同時可能對肺臟產生間接作用，如鈉水潴留所致的肺水腫，即尿毒癥性肺炎。慢性腎功能衰竭時因鈉水潴留引起的肺水腫，能直接造成肺功能損害，另慢性腎衰時體內各種毒素可直接造成肺損傷，損害腎臟的病理過程同樣可引起肺臟的改變，如硬皮病、韋格內肉芽腫、結節病和肺-腎綜合征等。近年來據國外學者報道引起尿毒癥的常見病因依次為 糖尿病腎病、 高血壓腎病、 腎小球腎炎、 多囊腎等，而患有糖尿病腎病及高血壓腎病的大多數為老年人，這些患者多合并有冠心病，故更易發生尿毒癥性肺炎即尿毒癥性肺水腫。而多囊腎患者一般要60 歲左右才出現臨床癥狀，故此類患者也多為老年人。
1. 肺泡 -毛細血管通 透性增加
(1) 小分子物質：包括 尿素、胍類物質和胺類。尿素是 體液內含量最大的一種 代謝物質，慢性腎功能衰竭的中晚期，尿素的 血清濃度漸升高，臨床常見的尿毒癥癥狀如 頭痛、乏力、 惡心、 嘔吐、嗜睡、 出血傾向等都與尿素有關，還可彌漫性損傷肺泡-毛細 血管膜，使其通透性增加，尿素在體內存在的時間愈長其毒性愈大。胍類物質是某些 氨基酸及肌酐的 代謝產物，正常人每天從尿中排出10g左右，尿毒癥患者隨血清肌酐水平的上升，血清中胍類物質也呈平行上升，胍類物質的 作用同尿素 相似。胺類包括 脂肪族胺、芳香族胺和多胺，脂肪族胺和芳香族胺都可 抑制某些酶的活性，影響代謝。多胺可促進 紅細胞 溶解，抑制 促紅細胞生成素的生成，抑制 Na+-K --ATP 酶和 Mg++-ATP 酶的活性，增加 微循環的通透性，促進尿毒癥肺水腫的生成。
(2)中 分子物質：包括 結構正常但濃度增高的 激素、高濃度的正常代謝產物、 細胞或 細菌的 裂解產物。高濃度中分子物質可引起周圍 神經病變、紅細胞生成抑制、各種 抗體生成抑制、 細胞免疫功能降低，其中的 甲狀旁腺激素(PTH)，對肺泡-毛細血管膜彌漫性損傷最為明顯，還可影響 心肌功能和 心肌細胞代謝。
(3) 免疫因素：由于腎 小球基底膜和肺毛細血管基底膜具有相同的 抗原決定簇，故引起尿毒癥的病因如 慢性腎小球腎炎、 腎病綜合征等均可損害肺毛細血管基底膜，使其通透性發生改變。
2.容量負荷增加 結扎 輸尿管產生 急性腎功能衰竭的 動物模型出現肺部病變，證明其發生機制取決于 水分過多。尿毒癥病 人尿少、尿閉致容量負荷增加，是最主要病理生理改變，是形成肺水腫的重要原因之一。
3. 血漿 膠體 滲透壓降低 大量蛋白尿、 營養不良、合并 貧血等使血漿膠體滲透壓下降，致液體滲出到間質，引起間質水腫。調節跨肺毛細血管液體流動是按Starling 公式進行，即凈水流動決定于跨膜的凈水壓差(△P)、跨膜膠體滲透壓差(△π)，以及膜濾過系數(Kf) 相互作用。正常時在△P 和△π之間 保持一定的平衡，這主要由 淋巴系統調節。 原發性肺水腫發生于膜Kf 的改變，膜的液體漏出增加超過 淋巴 系統引流，出現肺 組織間隙液體 積聚。 繼發性肺水腫由于△π或△P 的改變，導致肺毛細血管內液體進入肺間質。患者不一定表現有全身體液容量過多，但可有心腔內壓和肺楔壓升高。
4.左 心功能不全 尿毒癥時，心肌功能阻礙，左心功能不全導致肺毛細血管壓升高，引起肺水腫和肺 順應性下降。在尿毒癥晚期，胸部X 線片的 心血管異常與尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)并不一定 相關，說明肺水腫形成是綜合因素。
5. 氧自由基、黏 附分子和 細胞因子的影響 尿毒癥時由于殘存 腎單位減少，肌酐代謝和易感染等因素使氧自由基產生增多，患者全身抗氧化 能力明顯下降，不能迅速有效清除這些超氧陰 離子，導致在清除異物同時，加劇組織損傷。其中次氯酸加速肌酐代謝，所形成的代謝產物極易穿入細胞內發生細胞毒作用而損傷組織。肺對次氯酸具有高敏感性，在 中性粒細胞所致的肺組織損 傷中起主要作用。血透時由于使用生物不相容膜，激活 補體，致 白細胞聚集于肺微 循環，釋放各種 溶酶體酶，造成肺部損害。還有研究證明，白細胞聚集于肺微循環與其表面黏附分子表達增加和白細胞活性增加有關。
6.呼吸肌障礙 尿毒癥時因營養不良，活性 維生素D3 缺乏、 甲狀旁腺功能亢進、營養不良等因素，導致肌無力和廢用，胸壁順應性改變，影響了肺功能，表現為最大吸氣壓，最大呼氣壓和跨膈肌壓均下降。
7.其他因素 臨床上對水分攝入管理不當， 代謝性酸中毒和 電解質紊亂，也極易造成肺水腫。