患者，男，76歲。因"突發右上腹痛3 d"，當地醫院抗感染治療無明顯效果于2015年8月20日轉來我院。入院時訴腹脹，間斷低熱、腹痛較輕。
查體：右上腹壓痛，有反跳痛、肌緊張。CT檢查：少量腹水；結腸擴張積氣；膽囊炎，膽總管擴張，肝內膽管部分擴張；雙腎多發小囊腫；右腎、右輸尿管上段結石，右腎盂稍擴張；右側胸膜增厚。擬診"急性腹膜炎"收住普外科。
入院時血壓80/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，體溫38.1°C。血常規：WBC 16.1×109/L，N 0.96，Hb 103 g/L。尿常規：WBC 18/Hp。經抗炎、抗休克及支持治療后，仍間斷低熱，多午后發熱，復查血常規：WBC 9.01×109/L，N 0.80，Hb 79 g/L。普外科診斷為"膽囊炎、膽總管結石"，擬于2015年8月26日下午行"膽囊切除＋膽總管切開探查＋T管引流術"，但于當日中午出現休克，血壓一度降至55/40 mmHg，體溫36.8°C，立即停止原手術方案，加強抗休克等治療。
至2015年8月28日，血壓維持在80/50 mmHg左右，仍間斷低熱，午后明顯，最高體溫<38.5°C，自覺無明顯疼痛不適。全院會診結合病史及CT片，考慮為右輸尿管結石梗阻致腎絞痛，尿液逆流至腹膜后間隙，出現感染性休克。立即予腹膜后穿刺抽出膿性液體，做常規病原學檢測，并做肌酐測定，結果為2 151 μmol/L，是同期SCr (98.5 μmol/L)的21.8倍，從而確定為"尿源性腹膜后化膿性感染"。急診行腹膜后切開，分離膿腔分隔，吸出膿液約1 500 ml，充分沖洗后于腎周、右髂窩留置引流管。
術后第7天患者出現呼吸困難，復查CT發現雙側胸腔大量積液，行雙側胸腔閉式引流，胸水檢測為漏出液，考慮與長期感染、消耗體質致低蛋白血癥有關。至術后第11天，患者病情平穩，胸腔引流管引流量明顯減少，腹膜后引流量仍在300 ml/24 h左右，考慮右輸尿管結石梗阻致持續尿液逆流至腹膜后，予膀胱鏡下F5雙J管置入右輸尿管引流，置管2 d后腹膜后引流量迅速減少至20 ml以下。術后第14天，拔除腹膜后引流管；術后第16天拔除雙側胸腔引流管。術后第20天出院，3個月后結石下移至輸尿管中段，予輸尿管鏡鈥激光碎石治療。隨訪8個月，結石及感染均未再復發。
討論
本例患者為輸尿管結石梗阻致腎絞痛發作，尿液逆流進入腹膜后間隙導致感染，腹膜后膿液測定肌酐值是同期SCr值的21.8倍，切開沖洗后腹膜后引流管持續引流數日，仍有較多稀薄的液體引出，置入雙J管后腹膜后引流液迅速減少、消失，提示本病有持續的腹膜后尿漏存在。大量尿液進入腹膜后間隙，在腹膜后疏松結締組織間漫延，長期積聚得不到有效引流時，感染會逐漸加重，導致感染性休克。我們對本病認識不足，滿足于癥狀緩解，加之病情危重，不允許行復雜、耗時及有創的輔助檢查，未能第一時間明確腹膜后尿漏持續存在的情況，主觀認為沒有手術及外傷等外力造成解剖結構破壞，不一定必須置入雙J管引流，而于術后第11天發現仍有持續腹膜后尿漏才置入雙J管。本病的"自發性腹膜后尿漏"和手術等造成的腹膜后尿漏一樣，內支架引流是最為有效的治療措施。本例自發性持續腹膜后尿漏，具體病理過程尚不清楚，有待進一步的病理基礎及臨床研究。
本病的病程特點：①輸尿管嚴重梗阻，腎絞痛發作；②自發性腹膜后尿漏形成，腎絞痛"緩解"；③腹膜后大量尿液積聚、感染逐漸加重；④感染性休克。本病與已知的外科感染不同，需引起必要的的重視。