尿紅細胞增加(血尿)是一個危險的信號,可能是泌尿系統惡性腫瘤的唯一臨床表現。因此,對血尿患者必須及早診斷其基礎疾病。而血尿的診斷首先要鑒別其是腎小球性血尿,還是非腎小球性血尿。腎小球性血尿常見于各種原發性或繼發性腎小球腎炎,非腎小球性血尿則常見于腎結石、腎腫瘤等。如果是腎小球性血尿,我們需要做有關檢查排除繼發性腎炎后,才能診斷為原發性腎炎。最好做腎臟病理檢查。如果是非腎小球性血尿,我們需要進行Ｂ超、ＩＶＰ檢查,必要時做ＣＴ、核磁共振檢查以盡早明確其病因。
1 尿紅細胞形態學和尿畸形紅細胞產生的機制
1.1 尿紅細胞形態學
正常形態的尿紅細胞具有末梢血涂片所見的紅細胞同樣的形態,雙面中央凹陷、圓盤狀,呈淡黃色。尿紅細胞呈現環形(炸面包圈樣)、棘形、鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球狀等異常形態稱為尿畸形紅細胞。
1.2 尿畸形紅細胞產生的機制
目前認為尿畸形紅細胞的產生主要是由于:①尿紅細胞通過病變的腎小球濾過膜時受到物理性損傷,②尿紅細胞在流經腎小管時受到尿ｐＨ、滲透壓及尿酶、尿素等化學因素的影響。
1.3 腎小球性血尿和非腎小球性血尿的診斷標準
尿中多樣畸形紅細胞占紅細胞總數的80%以上,可診斷為腎小球性血尿;尿紅細胞表面光滑、大小和形態均一,且畸形紅細胞20%以下提示非腎小球性血尿;若尿中畸形紅細胞占紅細胞總數20%以上,但小于80%則為混合性血尿[1]。
2 尿紅細胞形態檢查的方法及其在血尿定位診斷上的意義
2.1 相差顯微鏡
是尿紅細胞檢查的經典方法。取清潔晨尿10ｍＬ,1500ｒ/ｍｉｎ離心5分鐘,棄上清混勻后取沉渣1滴置于載玻片上,加蓋玻片后相差顯微鏡觀察100個紅細胞形態。我們的研究結果表明:腎小球性血尿時尿中多樣畸形紅細胞占紅細胞總數的80%以上,且畸形紅細胞數大于8×106/Ｌ;非腎小球性血尿時尿紅細胞絕大多數形態、大小正常;正常人尿中雖有畸形紅細胞,但其數目不超過5×106/Ｌ。為進一步提高相差顯微鏡檢查對腎小球性血尿診斷的準確性,減少檢測者主觀性所造成的誤差,Ｔｏｍｉｔａ等將尿紅細胞分為5種腎小球性紅細胞(Ｇ1～Ｇ5)、5種非腎小球性紅細胞(Ｎ1～Ｎ5)和未能分類的紅細胞。Ｇ類細胞的共同特點是紅細胞內血紅蛋白逸出、形成芽孢或細胞膜皺縮、細胞變小。Ｇ1細胞為帶一個以上芽孢的炸面包圈樣紅細胞,Ｇ2細胞為帶一個以上芽孢的球形紅細胞,Ｇ3細胞為表面凸凹不平的炸面包圈樣紅細胞,Ｇ4細胞為酵母樣紅細胞,Ｇ5細胞為明顯縮小的紅細胞。Ｎ類細胞的共同特點是細胞正常或偏大,血紅蛋白豐富,無芽孢形成。Ｎ1細胞為正常大小的雙凹圓盤狀紅細胞,Ｎ2細胞為正常大小的球形紅細胞,Ｎ3細胞為扁平腫脹的紅細胞,Ｎ4細胞為深凹陷的雙凹圓盤狀紅細胞,Ｎ5細胞為多棘突的扁平或球形紅細胞。不能歸入上述10類細胞的紅細胞為未能分類的紅細胞。腎小球性血尿Ｇ類細胞出現率明顯高于非腎小球性血尿,尤其是Ｇ1細胞;而非腎小球性血尿以Ｎ1細胞最多見。以總的Ｇ類細胞大于15%為標準,對腎小球性血尿診斷的敏感性為90 4%、特異性為97 5%;以Ｇ1類細胞大于1%為標準,對腎小球性血尿診斷的敏感性為89 0%、特異性為95 0%[1]。我們用同樣的研究方法結果是:以總的Ｇ類細胞大于20%為標準,對腎小球性血尿的診斷敏感性和特異性均可達95.9%;以Ｇ1類細胞大于1%為標準,對腎小球性血尿的診斷敏感性為75 7%、特異性為96 5%;如Ｇ1類細胞大于5%,特異性可達100%;以總的Ｎ類細胞大于60%為標準,對非腎小球性血尿診斷的敏感性為98 3%、特異性為90 6%。并且,Ｇ1細胞和總的Ｇ類細胞不受膀胱尿滲透壓的影響,Ｇ1細胞形態相對固定,便于檢查者識別和掌握,是診斷腎小球性血尿的良好指標[2]。作為類似的研究,Ｋｏｈｌｅｒ等認為尿中棘形紅細胞具有特殊意義。在腎單位環境中,尿中棘形紅細胞僅于發生溶血時才出現,而健康人或非腎小球性疾病中幾乎不出現。并且棘形紅細胞形態特殊,易于觀測。以棘形紅細胞大于5%作為標準,腎小球腎炎診斷的特異性可達98%,但敏感性僅為52%[3]。因此尿中無棘形紅細胞并不能排除腎小球疾病。
2.2 普通光鏡
由于基層醫院常常不具備相差顯微鏡,并且使用相差顯微鏡需要一定的技術。為了普及應用,我們曾應用普通光鏡、將尿紅細胞活體染色后,分辨尿畸形紅細胞。但由于尿紅細胞染液配制復雜,我們近來又對該法實施了改良:取清潔晨尿10ｍＬ,充分攪勻后1500ｒ/ｍｉｎ離心5ｍｉｎ,棄去上清液9.5ｍＬ,取沉渣0.5ｍＬ直接滴入血球計數池中,靜置1ｍｉｎ,調節光學顯微鏡聚光鏡強度,在暗視野中觀察尿畸形紅細胞形態,可獲得與相差顯微鏡相似的清晰效果[4]。該法對腎小球性血尿的診斷率,以尿畸形紅細胞大于80%為標準,敏感性為69%,特異性為100%;而以尿畸形紅細胞大于70%為標準,敏感性為92%,特異性為100%[4]。該方法所需設備簡單,操作方便,易于基層醫院推廣,但需要檢測者有較為豐富的尿形態學知識,并受檢測者主觀性的影響。觀察過程中要注意與尿脂肪球、酵母樣真菌及草酸鹽結晶相鑒別。
2.3 血細胞自動分析儀
應用血細胞自動分析儀(血常規檢測用儀器)檢測尿紅細胞體積分布曲線(ＥＶＤＣ)和尿紅細胞平均體積(ＭＣＶ)也可確定血尿來源。取清潔晨尿10ｍＬ,1500ｒ/ｍｉｎ離心5ｍｉｎ,棄去上清液。尿沉渣用血細胞自動分析儀配備的稀釋液(滲透壓為285ｍＯｓｍ/Ｌ)5ｍＬ稀釋,混勻后上機檢測。尿ＥＶＤＣ的峰值小于正常外周血紅細胞平均體積為腎小球性分布;峰值位于正常范圍或超越正常范圍為非腎小球性分布;雙峰型為混合性分布。腎小球性分布者尿紅細胞ＭＣＶ明顯低于非腎小球性分布和混合性分布。我們的研究結果顯示:尿ＥＶＤＣ呈腎小球性分布對腎小球性血尿診斷的敏感性為94%,特異性為96%,均高于相差顯微鏡;尿ＥＶＤＣ對非腎小球性血尿診斷,非腎小球性分布的特異性為100%,混合性分布的特異性為85%,非腎小球性分布+混合性分布的敏感性為94%[5]。該方法簡便、快速、精確,并可排除檢查者主觀判斷誤差,但尿路感染患者也可呈現腎小球性分布和(或)混合性分布,臨床診斷時應注意鑒別。
2.4 全自動尿有形成分分析儀(ＳｙｓｍｅｘＵＦ-100)
采用流式細胞技術,取清潔晨尿10ｍＬ,尿中有形成分熒光染色(菲啶染料染細胞的核酸,羧花青染料染細胞膜、核膜和線粒體)氬激光照射發光后,通過計量細胞熒光強度、前向散射光強度和細胞電阻,可定量檢測尿中各類有形成分,并能對紅細胞形態、大小進行分析。腎小球性紅細胞其前向散射光強度分布在中心點(鑒別點)的左側,而非腎小球性紅細胞的散射光強度分布在中心點的右側[6]。該方法快速、準確、客觀,可有效地鑒別血尿來源。其診斷腎小球性血尿的敏感性為100%,特異性為92 5%[6]。值得在臨床上廣泛推廣。
2.5 其它
2.5.1 掃描電鏡
立體效果極佳,可敏感、精確地觀察到紅細胞表面的細微變化。但標本制作繁雜、耗時,儀器昂貴,難以普及于臨床。
2.5.2 熒光顯微鏡
Ｔａｍｍ-Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白(ＴＨＰ)是腎小管髓袢升支粗段和遠曲小管近段上皮細胞分泌的一種大分子糖蛋白。腎小球性紅細胞表面被覆ＴＨＰ,而非腎小球性紅細胞表面沒有ＴＨＰ。應用熒光細胞化學技術檢測尿紅細胞表面的ＴＨＰ可以鑒別血尿來源。熒光陽性細胞大于70%為腎小球性血尿,小于30%為非腎小球性血尿,二者之間為混合性血尿。
2.5.3 Ｎｏｍａｒｓｋｉ微分干涉顯微鏡和激光掃描共聚焦顯微鏡 二種顯微鏡均較相差顯微鏡有更強的立體效果和更好的分辨率。但因儀器昂貴,僅用于科研。
3 尿紅細胞形態檢查時應注意的問題
3.1 尿中畸形紅細胞增多、但形態單一不能診斷腎小球性血尿
單純尿ｐＨ、滲透壓的變化也可引起尿紅細胞畸形,但此時尿畸形紅細胞為單一形態。尿紅細胞在酸性尿液中腫脹呈現球狀、口形;在堿性尿液中血紅蛋白溶解丟失呈現鋸齒性、影形;尿紅細胞在高滲環境下細胞漿粘滯性增加、順應性下降,呈皺縮形;在低滲環境中細胞表面積與體積比上升,濾過阻力下降,稀釋的血紅蛋白漏出細胞外而呈現環形、戒形。因此,尿中畸形紅細胞增多、但形態單一不能診斷腎小球性血尿;腎小球性血尿的特征是尿中出現多種形態的畸形紅細胞,且畸形紅細胞數目明顯增多。
3.2 尿畸形紅細胞并非腎小球性疾病所特有
尿畸形紅細胞不只出現于腎小球性疾病,健康人尿中的紅細胞均為畸形紅細胞,但其數量小于5×106/Ｌ。因此,腎小球性血尿診斷的前提條件是尿紅細胞數量大于8×106/Ｌ。此外,尿路感染患者尿紅細胞體積分布曲線也可呈現腎小球性分布[6]。
3.3 腎小球性疾病也可是非畸形紅細胞性血尿
在嚴重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴重破壞,尿紅細胞可為正常形態。
3.4 尿中紅細胞數量要充足
尿中紅細胞每高倍(400倍)視野少于30～40個,將影響尿紅細胞形態檢測對血尿定位診斷的可靠性。
綜上所述,尿紅細胞形態檢測在血尿的定位診斷上具有重要臨床意義。但任何一種檢測方法的敏感性和特異性均非100%。在我們的資料中,如為畸形紅細胞尿、且Ｇ1細胞大于5%,即使在多次尿檢中有一次如此,則其腎活檢絕大多數為腎小球腎炎;但非畸形紅細胞血尿并不能排除腎小球腎炎,需做多次檢查。畸形紅細胞尿對診斷腎小球性血尿雖有重要意義,然而,血尿的定位診斷不能完全依賴尿紅細胞形態檢測,應結合患者臨床表現、尿蛋白情況和影像學檢查結果進行綜合分析、判斷。