1.病歷摘要
男，64歲；因“頭暈伴四肢無力1個月余”入院。查體：神志清楚，精神可，雙側瞳孔等大、等圓，直徑2.5mm，光反應靈敏；面紋對稱，伸舌居中；四肢肌力Ⅴ級-，雙側巴氏征陰性。閉目難立征陰性，輪替試驗及指鼻試驗正常。發病初期頭顱MRI檢查后，曾前往北京及上海多家醫院就診，考慮良性腫瘤可能性大。
后因癥狀持續加重，復查頭顱及頸椎MRI：右側小腦半球內側囊性伴鈣化結節灶、中線第三腦室前部類圓形病灶；右側顳葉、左側小腦半球及右側腦室前角旁小結節狀強化灶。頸髓多發軟脊膜結節狀及小片狀強化灶。腰椎MRI提示：T12水平髓內小結節灶，胸腰段局部軟脊膜結節狀強化。
PET-CT示：右側小腦囊性灶伴鈣化、第三腦室前方稍高密度結節、椎管內（平T12椎體水平）局灶性FDG代謝異常增高灶。血、尿常規檢查正常，NSE：27.52ng/mL，CYFRA211：4.54ng/ml。胃腸鏡檢查未見明顯異常，胸部及全腹CT增強未見明顯占位性病變，泌尿系統CT及超聲檢查未見明顯異常。
術前考慮顱內及脊髓多發轉移可能，性質不明確。本團隊選擇全麻下經前額縱裂入路行第三腦室前腫瘤切除術。術中見腫瘤呈灰紅色，質地稍韌，邊界清，血供一般，腫瘤鏡下全切。術后病理提示分化差的轉移癌，根據光鏡形態及免疫表型首先考慮泌尿系統來源。
復旦大學附屬腫瘤醫院分子病理檢查（NGS檢測）結果顯示：ERBB2（17q12）拷貝增多，拷貝數為15.13；EGRF（7p11.2）拷貝增多，拷貝數為4.89；RB1第8號外顯子無義突變，746C＞G，突變豐度為78.01%；TP53基因第6號外顯子錯義突變，578A＞T，突變豐度為77.72%；SASH1-ROS1基因融合，突變豐度為3.43%；藥物代謝相關酶類SNP，包括CYP2D6*10為純合型；UGT1A1*28、UGTA1A1*6、DPYD*2A、DPYD*13為野生型。
病人轉入腫瘤科考慮腫瘤為尿路上皮來源，結合分子病理結果，選擇安羅替尼靶向治療。靶向治療后復查頭顱及脊髓MRI提示顱內腫瘤有部分縮小，但軟脊膜轉移無明顯變化，同時存在交通性腦積水。病人腦積水未做處理，意識下降，臥床，術后5個月后因肺部感染去世。
圖1尿路上皮癌顱內及軟脊膜下廣泛轉移。1A第三腦室前部見類圓形病灶，信號欠均勻，呈稍長T11B第三腦室前部類圓形病灶，呈稍長T21C第三腦室前病灶，增強掃描可見明顯不均勻強化、其內見條狀低信號影，右側顳葉底部、右側腦室前角旁見小結節狀強化灶1D右側小腦半球，頸髓多發軟腦（脊）膜結節狀及小片狀強化灶1E腰椎MRI增強像，T12水平髓內小結節灶，胸腰段局部軟脊膜結節狀強化1F頭部MRI軸位增強像，右側小腦半球環形強化灶1G術后病理：分化差的轉移癌，考慮來源泌尿系統（蘇木精-伊紅染色×200）1H術后4個月MRI增強掃描提示第三腦室前腫瘤無復發，但存在交通性腦積水1I術后4個月MRI增強顯示右側小腦病灶明顯縮小
2.討論
中樞神經系統轉移癌是成人最常見顱內腫瘤之一。在轉移性癌癥過程中，大腦參與發生較晚，常是預后不良的標志之一。在肺癌、乳腺癌和黑色素瘤，腦轉移有時可能是惟一表現特征。由于影像學檢查的進步，惡性腫瘤有效化療方案實施以及年齡增長帶來癌癥發病率相對增加，腦轉移癌發病率似乎在上升。
中樞神經系統轉移的常見原發性腫瘤包括非小細胞肺癌，以及乳腺、皮膚、腎臟和胃腸道的原發性腫瘤。對原發腫瘤已得到控制，單發腦轉移瘤或位于可手術部位的多發腦轉移瘤，可考慮手術或手術結合術后放療的綜合治療方式。對不明原發性癌癥，顱內單發病灶，也可考慮手術切除，同時明確病理；對顱內多發病癥，以活檢明確病理為主，也可積極手術切除占位效應較大的腫瘤，后期繼續放療和（或）化療，達到延長生存期的目的。
手術或活檢以避開重要功能區，安全到達腫瘤部位為原則，盡量避免術后出現新的功能障礙。以轉移為首發癥狀的尿路上皮癌，其泌尿系統癥狀不明顯，具有高侵襲性生物學行為，臨床表現以轉移灶癥狀為主，轉移可同時出現多臟器、多部位轉移，尤以骨、淋巴結、肺、腹膜后和漿膜腔多見，而合并全脊髓軟脊膜下廣泛轉移較罕見。
對中樞神經系統不明性質的腫瘤，明確其原發病灶對診斷與后期進一步治療非常重要。本病例全身PET-CT與全腹增強CT等檢查均未發現原發病灶，后期反復多次復查全腹增強CT仍未發現原發病灶。本單位立體定向儀老舊，故決定采用手術切除腫瘤、明確病理與來源。選擇手術部位與方式時，考慮第三腦室前腫瘤位于室間孔附近，手術可在切除腫瘤的同時，預防非交通性腦積水發生，而小腦處腫瘤位于小腦深部，存在囊性變，手術難度與創傷相對較大，故最后決定采用前額縱裂入路行第三腦室前腫瘤切除術。
如條件許可，采用立體定向活檢術也可達到微創下明確腫瘤病理的目的。組織病理學和免疫組織化學有助于診斷原發部位，并將其與原發性腦腫瘤進行區分。本病例靶向治療4個月后出現左側小腦腫瘤明顯縮小，但軟脊膜下腫瘤無明顯改變，全腦室擴大。這提示安羅替尼可透過血-腦脊液屏障且存在一定抗癌作用，但藥物對軟腦（脊）膜轉移癌療效不佳，且最終因腫瘤廣泛軟腦（脊）膜轉移后逐漸導致腦脊液循環障礙，出現交通性腦積水。中樞神經系統轉移癌平均生存期為3~12.6個月，而軟腦膜轉移的病人中位生存時間僅為4個月，ECOG評分和全身化療是影響預后的重要因素。