1.病例報告
患者，男，43歲，漢族。因“牙體變色，要求進行患牙美觀恢復”來我院就診，病史查詢：患者于8年前因外傷致左上頜中切牙損傷，攝片未見牙體折斷，遂服用消炎藥自行恢復，自覺疼痛癥狀逐步好轉，但仍舊感覺切割食物不適及牙齒松動。近2年來感覺患牙顏色逐步變暗，于是來我院就診。
查體見1唇側牙齦、牙冠形態正常，切端超出1約1mm，叩（++），松（+），舌側有明顯溝裂直至齦下，此溝分割舌隆突為近遠中2部分。牙冠遠中牙頸部可探及明顯牙周袋，CPI探針遠中測其深度>4mm，余未見明顯異常。
術前X線片示：根尖及遠中根暗影區，病灶部位見牙槽骨吸收。診斷：1慢性根尖周炎及牙周炎。患牙預處理：1開髓，探查根管，發現近遠中2個根管，用10#擴銼針仔細探查并行常規根管測量（圖1），暢通2根管后，內封氫氧化鈣碘仿糊劑，氧化鋅丁香油暫封。囑患者1周后復診。
患者并未按照預約時間就診，于半年后再次來到我院，告知由于疼痛緩解，工作調動等原因沒有及時就診，在外2月后疼痛經常復發，當地診所最終拔除患牙，經患者知情后同意將患牙贈與我院。
離體牙觀察：唇面觀1牙冠近中切角處見一斜形裂紋，牙根偏向近中側，自根頸1/3處有一縱向溝裂直至根尖，由此溝所分割的牙根遠中部分較粗大，近中部分較細小（圖2）；舌面觀舌隆突部分在外診治時已然破壞，但仍可見一明顯的根面溝自舌隆突一直延續到根尖，但并未分隔出一個額外根，由于中部溝裂凹陷，牙根表面向內卷曲，構成外觀上類似單根雙根管的形態（圖3）；在顯微鏡下觀察，髓室底可見2個獨立的根管口（圖4），根尖處也可見2個獨立開口的根尖孔（圖5）。進行常規根管擴銼后測長，近中根管1mm，遠中根管20.5mm，拍攝X線片試銼片檢測根尖是否到位（圖6），最后進行根管充填并攝片（圖7）。
2.討論
牙中牙（densindente）又稱牙內陷（dens invaginatus），是一種牙齒發育畸形，牙齒在發育時期成釉器內陷入牙乳頭所致。因內陷程度不同可有不同的臨床表現，包括畸形舌窩、畸形舌尖、畸形舌溝、牙中牙等。牙內陷以上頜側切牙最為多見，其次是上頜中切牙，發生具有一定對稱性。
本病例屬于較典型的畸形根面溝，其溝由舌隆突深達根尖，但尚未形成一個額外根，也有學者報道上頜中切牙有出現雙根畸形的情況，由于牙根的內卷形成獨立開口的根管口和根尖孔，從而出現本應是純單管型的上頜中切牙具備了近中和遠中2條根管；同時齦溝底封閉不良，上皮在該處呈病理性附著，并形成骨下袋，成為細菌、毒素入侵的途徑，導致牙周組織的破壞[]。本文中深牙周袋、根尖周炎等癥狀均是由畸形舌側根面溝引起，再加上患者沒有堅持有序的進行根管治療和牙周維護，最終導致患牙的拔除。
畸形根面溝在早期難以做出診斷，大多數患者是由于出現牙周腫脹，就診時才被發現，甚至是經過多次治療后不能治愈，將患牙拔除后才發現由畸形根面溝引起。因此，在臨床上對于畸形根面溝的處理，可根據病變侵犯的部位和累及的程度采取針對性的治療方案：①當牙周袋較淺時，采用牙周刮治及根面平整術、蝶形手術磨除根面溝，并改善患者的口腔衛生狀況；②當牙周袋較深時，采用翻瓣術，并用修復材料如玻璃離子粘固劑、銀汞合金、復合樹脂等封閉裂溝；③當根面溝和牙周袋深達根尖時，常規的根管和牙周治療效果不佳，可采用引導性組織再生術。
總之，當上頜切牙伴畸形根面溝發生嚴重牙周組織破壞時，可以暫緩拔牙，通過及時徹底的牙周基礎治療及根管治療，結合定期牙周維護治療，觀察長期療效，若病變進展可酌情選擇牙周手術治療或拔牙后修復[]。郭鳳芹等[]對于進行常規根管和牙周治療后效果不佳的患者，采用局麻下行翻瓣拔除，搔刮壞死組織，充填人工骨粉后取得良好療效。
本文中患牙的根面溝深達根尖且合并牙髓牙周病變，單純根管治療術不能去除感染源，但因牙周手術預后的不確定性，最終導致拔除患牙。對于采用在翻瓣拔除患牙后，經人工骨粉填塞后再植，雖然為一種保存牙體組織、完善咀嚼功能的治療手段，并在短期內取得了良好的療效，但其預后的長期效果還需進一步的評估和證實。