充分認識根管系統是根管治療成功的前提，但由于遺傳、發育等多方面因素，牙根管呈現多樣性的變化。下頜第一磨牙一般為近中雙根管，遠中1～2個根管，其根管系統變異的報道多見于近中3根管，而遠中3根管較罕見。本文報告1例左下頜第一磨牙遠中3根管（Vertucci VIII型，3－3），臨床上利用根管顯微鏡結合錐形束CT（CBCT）協助診斷并成功治療。
1.資料與方法
1.1基本資料
患者女，28歲，漢族。因“左下后牙反復疼痛1年半”到青島市口腔醫院就診。檢查：36近中面齲壞露髓，探痛（－），叩痛（±），冷熱測試無反應，無明顯松動。X線片示：36近中面深齲洞影像達髓腔，根尖周透射影像（圖1A）。診斷：36慢性根尖周炎。治療計劃：36根管治療后全冠或高嵌體修復。
1.2根管的發現與定位
36去腐，降，揭髓室頂，有異味，生理鹽水沖洗髓室內殘屑，樹脂假壁修復近中缺損，上橡皮障，探及近中和遠中各有2個根管口，10－15號K銼通暢根管，RootZX根管長度測量儀（森田株氏會社，日本）初測4個根管的工作長度均為18.5mm。M-two機用鎳鈦器械（VDW公司，德國）根管預備至25號/06錐度，5.25%次氯酸鈉溶液加17%乙二胺四乙酸交替沖洗，根管內置ApexCal氫氧化鈣糊劑（Ivoclar Vivadent公司，列支敦士登），暫封。
1周后復診訴疼痛減輕，36上橡皮障，去暫封，仍有輕度異味，顯微鏡下進一步探查根管，見髓室底遠中舌側有一深色發育溝，超聲工作尖ET20去除發育溝周圍牙本質領及鈣化物，DG16探針探及細小的遠舌根管口（圖2A）。懷疑遠中除已發現的2個根管之外還有額外根管，經患者同意進行CBCT掃描以確定根管數目和走向，掃描結果顯示36存在5個獨立的根管，5個根管分別為近中頰根（MB）、近中舌根（ML）、遠中頰根（DB）、遠中中間根（MD）和遠中舌根（DL），其中DL根管尚未預備，根管影像較模糊（圖3）。其中近中根內2個根管，遠中根內3個根管（VertucciVIII型，3－3）。
Mimics醫學圖像處理軟件（Materialise公司，比利時）進行三維重建，更直觀的顯示36的根管分布，其中DL根管未構建出完整的根管形態，提示其根尖1/3非常細小（圖4）。
1.3治療過程
8號C+銼預彎，在EDTA凝膠輔助下擴通36的DL根管，測工作長度為18mm，M-two鎳鈦器械預備DL根管（圖2B），5個根管內均置氫氧化鈣糊劑，暫封。1周后復診無不適，36去原封，無異味，試尖（圖1B），超聲蕩洗，AH-plus糊劑（Dentsply公司，瑞士）+連續波熱牙膠（SybroEndo，卡瓦公司，德國）根充，暫封，術后X線片示根充良好（圖1C）。觀察2周后無不適，36椅旁CAD/CAM高嵌體修復。6個月后復查，無不適，X線片示36根尖周透射影像明顯減小（圖1D）。
圖1 X線根尖片。A：術前片；B：術中試尖片（平行投照）；C：術后片（近中向遠中偏移30°投照）；D：術后6個月復查片（近中向遠中偏移30°投照）
圖2 顯微鏡下觀。A：細小的DL根管口；B：根備后的根管口