臨床資料
患者，男，36歲，因車禍致左小腿近段及踝足部大部分離斷1h，于2016年7月21日入院(見圖1A、B)。查體:左膝至踝可見多處創口，大量斷裂肌腱及骨片外露，創面污染嚴重，左小腿及足部皮膚蒼白、皮溫低，足背動脈搏動未捫及，左膝以下平面活動嚴重障礙并伴麻木感。急診手術室探查:左小腿近端15CM左右橫行創口，左脛腓骨近端粉碎性骨折，脛骨平臺內下至外上斜行骨折，髕韌帶斷裂，前、后交叉韌帶斷裂，內外側、后側關節囊破裂，外側副韌帶斷裂，腘繩肌斷裂，腘動脈搏動仍可探及；左踝關節前緣、外緣可見橄欖形創面，軟組織暴露，伸趾肌斷裂，脛前肌斷裂，足背小動脈、靜脈、神經斷裂，踝關節前緣關節囊完全破裂，后踝空虛，Thompson試驗(+)。
手術處理:穩定生命體征后，立即在全身麻醉下徹底清創，清除壞死組織，對于界限不清的組織予以姑息性保留；同時行左小腿近段清創探查以及髕韌帶修補術，左脛骨近端骨折塊暫予外固定支架固定、左踝關節清創探查及部分可修復肌腱吻合。術畢將患踝石膏固定于跖屈位。3周后行二期手術，全身麻醉下取左腘窩S形切口20CM，復位骨折塊后予以鋼板、胸骨鋼絲固定，空心加壓螺釘固定后交叉韌帶止點，術中繼續取左跟腱后方縱行切口9CM，發現左跟腱攣縮明顯兩斷骨端分離達6CM，行左跟腱延長術(倒“V-Y”腱成形法)及撕脫跟骨結節復位鉚釘內固定術。術畢考慮切口皮膚情況未予石膏固定，住院期間指導患者行膝、踝關節屈伸活動。
術后X線片顯示骨折塊復位良好(見圖1C、D)。5個月后來院拆除外固定支架，腰麻下取左膝外側上部縱行約5CM切口，取出髂脛束中間半束后翻轉180°，空心加壓螺釘固定起點，髂脛束兩側用肌腱縫線嚴密縫合。繼續取左膝外側下部縱行4CM切口，直至脛骨上部，用血管鉗貫穿左膝外側雙切口，將翻轉的髂脛束用空心加壓螺釘固定于左脛骨上部。術后所有切口甲級愈合，肢端無壞死。三期術后5個月左下肢內翻畸形基本糾正(見圖1E、F)，左膝關節屈伸活動可，左膝無交鎖腫痛，爬樓下蹲稍困難，重勞動時可見不穩定。Lysholm膝關節功能評分73分。左踝關節背伸差，活動肌力Ⅴ級，左下肢長度與健側相比縮短約1.5CM，局部皮膚無麻木不適，左足趾末梢血運好。患肢跛行，Kofoed踝關節功能評分68分(為差)。
討論
臨床中單純的小腿大部離斷傷和足踝大部離斷傷比較常見，但膝、踝關節同時接受高能量傷害出現離斷傷少見報道。這種情況下，一般行一期保肢，徹底清創，簡單外固定，將開放骨折轉為閉合骨折，二期行切開復位內固定手術治療。