異位妊娠是指發生在宮腔以外的妊娠。國 外 學者研究 表 明 異 位 妊 娠 占 總 妊 娠 的 １％ ～２％［１］， 異位妊娠常見部 位 為 輸 卵 管。輸卵管通過平滑 肌 的規律性收縮及纖毛的規律性 擺 動，將 胚 胎 運 送 至宮腔內。若輸卵管因任何原因造成功能及形 態 的改變都會造成胚胎在輸卵管 內滯留，從 而 導 致 輸卵 管 妊 娠。目前輸卵管妊娠常用的治療措施 有：腹腔 鏡 手 術 治 療（輸 卵 管 開 窗 取 胚 術、輸 卵 管 截斷術及輸卵管切斷術）及 保 守 治 療。本 文 中 該 例患者于 ２０１７ 年右側輸卵管妊 娠行腹腔鏡下開 窗取胚 術，２０１９ 年 將 該 輸 卵 管 截 斷，２０２１ 年 右 側 輸卵管再次妊娠行腹腔鏡下右 輸卵管切除術，現 將病歷資料整理如下。
病例資料
患者，女，３６歲，Ｇ５Ｐ１。２０１７年４月 因 右 側 輸 卵管妊娠行腹腔鏡下右側輸卵管開窗取胚術，因有 生育要求，術后１年查輸卵管造影提示：子宮形態正 常，雙側輸卵管遠端稍增粗，均有造影劑流出。２０１９ 年４月因婦科超聲檢查考慮輸卵管積水要求行腹腔 鏡探查術，術中診斷：盆腔粘連、右側輸卵管積水、右 側輸卵管系膜囊腫、子宮內膜異位癥、盆腔炎，術中 輸卵管通液檢查示：左側輸卵管通暢，右側輸卵管通 而極不暢，遂行腹腔鏡下盆腔粘連松解＋右側輸卵 管峽部灼斷術＋右側輸卵管系膜囊腫剝除術＋子宮 內膜異位病灶電灼術。２０１９年１１月患者于本院行 ＩＶＦ－ＥＴ助孕１個周期 未 孕，２０２０年１月 行 凍 融 胚 胎移植（ＦＥＴ）助孕１個周期，孕早期胚胎停育行清 宮術。 患者此 次 自 然 妊 娠，末 次 月 經２０２０年１２月９ 日。停經３８ｄ患者門診常規產檢時發現，早 孕 三 項：Ｅ２ ９０４．０２ ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｐ ４５．９６ ｎｍｏｌ／Ｌ、ＨＣＧ ３６１９Ｕ／Ｌ；彩 超 示：右 附 件 區 遠 端 可 見 大 小 約 ３．０ｃｍ×２．３ｃｍ×２．１ｃｍ 中低回聲包塊，形態欠規 則，內可見大小約０．７ｃｍ×０．６ｃｍ 的囊樣結構，邊 界清。要求患者住院治療，患者因無腹痛、無陰道出 血、無其它不適，拒絕入院治療。停經４１ｄ復查，血 ＨＣＧ５４１１Ｕ／Ｌ，彩 超 示：右附件區遠端可見大小 約２．２ｃｍ×２．０ｃｍ 中低回聲包塊，形態欠規則，內 可見大小約１．０ｃｍ×０．６ｃｍ 的囊樣結構，邊界清； 盆腔可探及深約２．１ｃｍ 積液，透聲可。行后穹窿穿 刺術，穿刺出不凝血３ｍｌ。遂入院治療。 入院 時 患 者 一 般 情 況 可，體 溫 ３６．２℃，脈 搏 ９８次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血壓１３４／８９ｍｍＨｇ，腹 部可見剖宮產瘢痕，外形無隆起，無胃型、腸型及蠕 動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，右下腹可觸及大小約 ３ｃｍ 包塊，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，肝脾 肋 下 未 觸及。婦科檢查：已婚未產型外陰，陰道通暢，宮頸 舉痛；子宮前位，常大，質中，活動，無壓痛；左附件未 及明顯異常，右附件可觸及大小約３ｃｍ 包塊。余查 體無異常。術前化驗未發現明顯手術禁忌證，遂行 腹腔鏡探查術，術中發現：盆腔可見少量不凝血，邊 吸血邊探 查，吸 血 量 約１００ｍｌ，子 宮 飽 滿，質 軟，表 面炎性滲出，左附件及右側卵巢未見異常，右側輸卵 管近子宮端離斷，右側輸卵管壺腹部至傘端增粗約３ｃｍ×２ｃｍ 大小，表面黑褐色，未見破裂口，傘端可 見活動性出血，可見血塊組織，如圖１示。遂切除右 側輸卵管，術中同時行輸卵管通液術，左側輸卵管傘 端未見美 蘭 液 流 出。術 后 常 規 給 予 抗 生 素 預 防 感 染，配合中藥預防盆腔粘連，患者術后恢復可。病理 回報：右側輸卵管妊娠。
討論
輸卵管妊娠是異位妊娠較為常見的一種，目前 的證據表明，輸卵管異位妊娠是由于輸卵管功能障 礙或輸卵管環境改變導致胚胎停滯所致［２］。通過文 獻檢索發現，輸卵管及盆腔手術史［３－４］、盆腔炎［５］、生 殖道衣原體感染［６］、抽煙［７］、輔助生殖技術［８－９］均 可 增加輸卵管妊娠的風險。有學者報道，在輸卵管異 位妊娠開窗取胚術后，由于輸卵管結構發生變化，功 能無法徹底恢復是導致再次異 位 妊 娠 的 主 要 原 因［１０］。輸卵管阻塞術后由于阻塞不完全或術后輸 卵管的自我修復亦可成為導致 輸 卵 管 妊 娠 的 因 素［１１］。另有學者認為存在盆腔炎、輸卵管積水等情 況時，在炎癥因子的趨 化作用下也可導致異位妊 娠［１２］。目前輸卵管妊娠的手術處理方式 主要有： （１）保守性手術治療：如開窗取胚術，但術后患者該 側輸卵管梗阻可能性增大、功能恢復有限，后期該側 輸卵管再次妊娠的風險較高［１３］；為降低再次輸卵管 妊娠的風險，一般不建議患者選擇該術式，除非患者 有強烈的保留輸卵管意愿，并經患者知情同意后選 擇。（２）患側輸卵管切除術：該術式可降低同側輸卵 管再次妊娠的風險，對于無生育要求或將來擬通過 ＩＶＦ－ＥＴ 助 孕 的 患 者，輸 卵 管 切 除 術 可 作 為 首 選 治 療方式。但該術式也不能完全避免再次異位妊娠， 輸卵管殘端或間質部妊娠的幾率仍然存在，臨床工 作中仍要注意利用輔助檢查手段加以排查。 本文報道的該患者有盆腔炎、輸卵管手術史及 宮腔操作史，存在輸卵管異位妊娠的高危因素。該 患者右側輸卵管截斷術后再次妊娠，考慮：（１）精子 通過輸卵管術后形成的微瘺道游走至右側輸卵管， 與右側卵巢排出的卵子相遇并受精，由于該患者輸 卵管存在結構與功能的異常，因此造成右側輸卵管 妊娠。（２）因患者內膜較厚，術中可能造成左側輸卵 管通液不通的假象；患者可能為左側排卵并受精，受 精卵經盆腔或經宮腔及微瘺道游走至右側輸卵管傘 端時被拾獲，從而導致右側輸卵管妊娠。但具體機 制尚不明確，有待進一步分析研究。 本例患者在停經３８ｄ后前來就診，臨床醫生通 過自身經驗及輔助檢查發現異位妊娠，并及時行輸 卵管殘端妊娠切除術。該病例就醫及時，醫生診治 及時，有效避免了婦科急癥的發生。在臨床工作中， 絕育術后尤其是輸卵管截斷術后，再次妊娠仍存在 異位妊娠的風險，因此有學者建議在切除輸卵管時， 輸卵管殘端要盡量短以預防輸卵管殘端妊娠［１３］；而 輸卵管切除術或截斷術又是間質部妊娠的危險因 素，且間 質 部 妊 娠 孕 婦 死 亡 率 更 高［１４－１５］。因 此，在 切除輸卵管或行輸卵管截斷術后，務必要對患者進 行充分的知情告知，囑咐患者一旦停經應及時就醫， 臨床醫生則要警惕異位妊娠的可能，避免漏診誤診， 早期診斷并治療可有效避免婦科急癥等并發癥的 發生［１６］。 綜上所述，輸卵管截斷或輸卵管切除術后患者 再次妊娠時仍有同側異位妊娠的風險，臨床醫生在 術后應對患者進行充分的知情告知，囑患者一旦停 經應及早就醫，并借助輔助檢查手段仔細排查，早發現、早治療可以有效避免輸卵管異位妊娠破裂大出 血等嚴重并發癥的發生。
參考文獻略。
來源：郝鎂娟,尚琴琴,馮明月,趙靜淳,馬建新,李小玉.左側輸卵管梗阻右側輸卵管截斷術后殘端妊娠1例報道[J].生殖醫學雜志,2021,30(10):1382-1384.