1.臨床資料
病人，女，61歲，身高156cm，體重54kg，間斷性上腹部痛20a，加重伴后背痛2mo余，以“膽囊結石伴膽囊炎”收入院。既往風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房纖顫病史35a，口服維拉帕米、倍他樂克進行治療；17年前胸悶氣短、頭暈心悸等癥狀加重不緩解，在全麻下行二尖瓣置換術，長期口服阿司匹林腸溶片維持抗凝（100mg/次，1次/d），術后恢復尚可，癥狀有明顯緩解，術后半年查左心房血栓形成，未做特殊處理，17年間未有黑朦、暈厥及心衰史。高血壓4mo余，最高達150/80mmHg，口服利血平治療（術前已停藥5d）。
體格檢查：BP149/71mmHg、HR84次/min、RR20次/min。心音正常，各瓣膜聽診區未聞及附加音及病理性雜音。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，ST-T異常，Ⅰ度房室傳導阻滯。胸片提示：雙肺未見活動性病變；心臟換瓣術后：心影增大，心影內顯示環狀橢圓形鈣化影？心彩超提示：二尖瓣機械瓣置換術后，雙房增大(左房前后徑：71*73*109mm；右房左右徑45mm)，左房內血栓形成（108*36mm），三尖瓣反流（輕度），肺動脈高壓（中度54mmHg）。
擬在全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術，風險評估：ASA：III級，NYHA：2級，風險評估死亡率1.82%~4.30%。入室，行右橈動脈置管測壓，開放上肢外周靜脈，監測生命體征為：房顫心律，HR140~150次/min，ABP170~180/90~95mmHg。主訴術前一晚睡眠欠佳，靜注艾司洛爾30mg、咪達唑侖1mg、氟哌利多2.5mg，快速補液250mL，5min后，HR降至約100次/min，ABP降至約150/80mmHg。
血氣分析陽性指標：：K+2.75mmol/L、Glu8.5mmol/L。給予千分之三氯化鉀靜脈滴注。麻醉誘導：滴定法依次緩慢給予尼松30mg、2%利多卡因40mg、舒芬太尼20ug、依托咪酯8mg、羅庫溴銨35mg，可視喉鏡下噴喉插管，順利，調整呼吸參數為VT8mL/kg,RR12次/min，吸呼比為1:2。麻醉維持：丙泊酚6~12mg/kg/h、瑞芬太尼4~12ug/kg/h持續靜脈泵注，術中維持BIS在50~60，監測血氣。誘導后HR降至70~80次/min，ABP降至90~100/50~55mmHg，間斷給予去甲腎上腺素，ABP維持100~110/50~55mmHg左右。
12min后手術開始，術者建立氣腹，患者突然出現心跳驟停，持續3~5s左右自行復跳，聽診雙肺呼吸音清，未予以特殊處理。術中持續去甲腎上腺素泵注，維持HR75~85次/min，ABP100~110/50~55mmHg，手術進展順利。膽囊切除后止血時，術者感覺氣腹膨脹差，增加氣腹壓加深麻醉，再次出現心跳驟停，持續5~6s后自行復跳，聽診雙肺呼吸音清。麻醉誘導至手術結束歷時60min，術畢患者呼之睜眼，吞咽反射恢復，自主呼吸恢復，潮氣量可，予以拔除氣管導管。
拔管后HR驟升至140~160次/min，ABP驟升至170~180/80~90mmHg，多次給予艾司洛爾、硝酸甘油靜注，咪唑安定2mg，ABP降至135~145/70~80mmHg，心率降至100~130次/min，觀察40min后轉至恢復室，入量共900mL，出量為尿量120mL。恢復室期間血氣分析示：K3.07mmol/L、Glu14.4mmol/L，心電圖為房顫心律，HR約120次/min，ABP120~150/70~80mmHg，繼續糾正低血鉀，給予艾司洛爾、普羅帕酮及硝酸甘油以降低心率及血壓，并給予胺碘酮75mg入小壺及0.9%氯化鈉溶液250mL+胺碘酮300mg靜滴進行抗心律失常治療。
2.結果
病人于2h后返回ICU，血氣分析：K3.6mmol/L、Glu10.7mmol/L，繼續給予胺碘酮、倍他樂克積極抗心律失常，并給予常規液體治療，抗凝，恢復狀態尚可，生命體征平穩。術后第3d病人自述因液體輸入速度過快而心率加快（具體數值不祥），自感心悸、不適，自行口服倍他樂克25mg后明顯好轉，心悸持續約15min，術后6d平穩出院。
3.討論
房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常，房顫時心房的無效收縮經房室結呈遞減傳導，造成心室不規則收縮，泵血功能下降，加之此類患者常有心內膜損傷、炎癥因子激活導致凝血功能異常，共同促進了心房內附壁血栓的形成，顯著增加了卒中率和致死率。對于此類病人的麻醉，最重要的是制定合理的麻醉方案和處理預案，術前應心理疏導緩解病人緊張情緒，使用適量的鎮靜安定藥消除或減弱不利的神經反射活動，以及適量β受體阻滯劑和/或鈣通道阻滯劑，積極控制心室率，本例無術前用藥，為不足之處。
病人左心房巨大血栓，應警惕栓子脫落或血栓嵌入二尖瓣口致急性左心衰。入室后病人新發房顫，給予鎮靜藥物及艾司洛爾后，效果明顯；病人快速麻醉誘導后出現低血壓，初期考慮術前禁食水時間長，麻醉藥物對循環的抑制作用，以及高血壓病人自主神經調節功能減弱、壓力反射敏感性損傷，麻醉狀態下對低血容量代償能力差，極易發生體位性低血壓，遂給予去甲腎上腺素維持血壓。對術中出現兩次一過性心跳驟停進行分析：病人左房巨大血栓，但血栓位于心房底部，且寬基底，不易脫落或嵌入二尖瓣口，病史中各體位無黑朦暈厥史也證實了這一點，且停跳后聽診雙肺無急性肺水腫體征，故考慮可能原因及教訓如下：
（1）兩次心跳驟停均在氣腹壓增大時出現，考慮二氧化碳氣腹形成時腹內壓增高，膈肌抬高，胸內壓增高、心包外膜壓力增高，限制了心臟的舒張功能，且氣腹時周圍血管阻力增加和心排量下降，對腹腔靜脈壓迫致靜脈回流減少。由此可見，緩慢建立氣腹，限制氣腹壓力為保證安全的一大舉措，有研究表明，人工氣腹壓力為10mmHg狀態下對病人循環功能影響最小，術后并發癥發生率也較低；
（2）腹腔鏡膽囊切除術時的特殊手術體位（頭高腳底位）使血液淤積于腹腔和下肢，進一步減少了回心血量；同時氣腹時牽拉腹膜，刺激腹膜牽張感受器可引起迷走神經興奮；另外長時間肌松藥代謝，病人應激反應增高等多種因素引起心肌嚴重耗氧和供血不足，導致心跳驟停；
（3）由于醫療設備缺乏，未為患者進行肌松監測，加之建立氣腹時以及術者感覺氣腹膨脹效果差需增加氣腹壓時，均未先增加麻醉深度，致心跳驟停風險增高，而進行肌松監測，可以維持最佳肌松狀態，并判斷神經肌肉功能的恢復程度，進一步提高安全性。
術閉拔管出現循環激增，考慮蘇醒后導管刺激與不適誘發的應激反應，為保持循環平穩，可使病人蘇醒延遲，維持麻醉狀態，先查血氣，調整內環境穩定后再拔管，或術閉深麻醉下更換喉罩，降低導管刺激，待病人緩慢的完全清醒后拔除；也可全麻復合硬膜外降低應激引起的循環劇烈波動，麻醉后帶氣管導管回ICU后蘇醒也不失為另一種選擇。