本科收治疲勞性骨折一例，系我部尚處于新兵強化訓練階段戰士，為閉合性股骨髁上骨折。股骨作為人體承受力最大的管狀骨，其密質骨彈性模量約1.6×103kg/mm2，抗彎度、強度與鑄鐵相當，疲勞性骨折的發生率較低。
臨床資料
患者，男，17歲，因“左大腿遠端疼痛3周，加重伴功能障礙1h”入院。系新兵強化訓練第5周，期間主要進行長跑及正步等訓練，3周前正步訓練時突發左大腿遠端疼痛，且患肢負重后因疼痛出現跛行，休息時疼痛減輕，就診于部隊衛生隊，考慮“大腿軟組織損傷”，予以“局部理療”，自覺病情無明顯好轉。未再進行劇烈運動，訓練時多站立，患肢負重時依然疼痛，跛行步態，休息后好轉，因疼痛可忍，未再行進一步治療。1h前行走時突然感覺左大腿疼痛加劇，隨即倒地，不能站立，左下肢活動障礙，被戰友救起急來本院，急診行X線片檢查示:左側股骨骨質斷裂，側位片示斷端向前成角(圖1a)，以“左股骨干骨折”收入科。
查體見:左大腿遠端腫脹明顯，畸形，皮溫增高，壓痛，縱向叩擊痛，膝關節活動受限，左下肢血運好，足背動脈搏動有力，感覺正常。入院后予以脛骨結節牽引，骨密度、肝腎功、電解質及術前常規檢驗檢查均無明顯異常，1周后待腫脹消退，無手術禁忌，于硬腰聯合麻醉下行“采用左股骨髁上切開復位內固定術”。采用左股骨遠端外側入路，暴露至骨折端，見骨折端四周骨痂形成，尤以內側及后側多見，復位后予以鈦合金鎖定鋼板螺釘固定，術后放置引流管1根。術后1d拔管后，行膝關節CPM鍛煉，術后3d復查X線片(圖1b)見骨折復位及內固定位置良好，術后2周患膝關節活動度0°～120°，拆線出院。
討論
疲勞性骨折指發生于正常骨質的慢性積累性應力骨折，局部骨質在長期受反復集中的輕微損傷后，首先發生骨小梁骨折并隨即修復，如在修復過程中繼續受外力作用，可使修復障礙，骨吸收增加，反復這一過程，終因骨吸收大于骨修復而導致完全性骨折。其早期診斷主要靠病史和臨床表現，早期X線檢查陰性率達70%左右。本例戰士臨床表現典型，從事職業屬疲勞性骨折高發人群，無明顯外傷史，有短期內大強度訓練史，局部出現疼痛，活動后加重，休息后好轉。追問病史早期局部出現輕度腫脹和壓痛。結合病史、癥狀、體征和X線檢查，股骨髁上疲勞性骨折診斷明確。
股骨疲勞性骨折，好發生于股骨遠端，尤其股骨髁上部位(指距股骨最遠端9～15CM范圍的骨折)。長時間、高強度的跑步及正步訓練，容易導致股骨髁上疲勞性骨折的發生，究其原因有以下幾點:(1)該部位為密質骨與松質骨交界點，且股骨遠端存在后傾角，解剖因素導致此部位為應力集中區域；(2)股骨髁上為大收肌、腓腸肌的起止點，在部隊訓練時，尤其在正步訓練時，下肢諸多肌群保持高度緊張狀態，大收肌收縮使股骨髁上受到內上方應力，而腓腸肌收縮則給予此區域后下方應力，此外，股中間肌的收縮給予此部位近端的股骨向前下的應力，在諸肌不同方向應力的作用下，再加上正步落地時對此部位較強的反作用力，如此長時間的循環反復，容易導致股骨髁上應力性骨折的發生。
此個案提醒我們在面對股骨遠端疼痛的患者時，尤其是從事疲勞骨折高危職業時，要考慮到發生疲勞性骨折的可能性，因為早期保守治療效果較好，誤診或漏診很可能會導致最終的骨質完全斷裂，給患者帶來不必要的痛苦。