患者，男，31歲，165cm，40kg，因“發現氣管食管瘺10d余”入院。患者2個月余前高處墜落傷導致“特重型顱腦損傷”，行“顱內血腫清除術”，術后1周行“氣管切開術”，1個月前氣管切開處封管后撥管，10d前呼吸困難逐漸加重，行纖維支氣管鏡檢查見氣管上段有一約3cm×3cm瘺口。
既往體健。查體：意識障礙不能對答，心律齊，HR130次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：WBC11.26×109/L，中性粒細胞百分比77.2%，Hb100g/L，總蛋白60.13g/L，白蛋白34.4g/L，白細胞介素-6（IL-6）24.4pg/ml，C反應蛋白（CRP）19.5mg/L。血氣分析（FiO250%）：pH7.43，PaCO231mmHg，PaO2116mmHg。診斷：（1）氣管食管瘺；（2）重癥肺炎；（3）顱腦損傷開顱術后；（4）氣管切開術后。擬行“氣道支架置入術”。
患者帶無創呼吸機入室，意識模糊，心電監護：HR132次/分，SpO299%，BP112/79mmHg。開放外周靜脈通道，面罩給氧（FiO2 100%、氧流量5L/min）。予以超聲引導下雙側喉上神經阻滯，0.375%羅哌卡因各2ml；超聲引導下環甲膜穿刺，注射2%利多卡因3ml。麻醉誘導：靜脈注射依托咪酯6mg、瑞芬太尼30μg，患者安靜入睡。
當改良警覺/鎮靜評分（MOAA/S）1分時，經鼻插入纖維支氣管鏡探查，見聲門下約3cm有一約3cm×3cm瘺口，瘺口內可見覆有白色分泌物的鼻胃管（圖1），在環狀軟骨下約4cm處，拇指和示指向內向后壓迫氣管兩側后，瘺口完全閉合（圖2），予以面罩加壓通氣，胸廓起伏良好，胃腸減壓瓶無氣體引出，胃部無明顯膨隆。
檢查到氣管下段時患者嗆咳，氣道內噴灑2%利多卡因5ml后緩解。探查完畢，追加依托咪酯6mg、瑞芬太尼50μg，插入4號i-gel喉罩，接可伸縮波紋管彎頭及呼吸回路通氣。術中持續靜脈泵注丙泊酚80mg/h、瑞芬太尼80μg/h，體動明顯時單次追加依托咪酯4mg及瑞芬太尼20μg。
將有覆膜的自膨脹式金屬支架釋放至瘺口處，支架與氣管壁貼合良好，未見氣道狹窄、出血及胃液反流等。術中生命體征平穩，自主呼吸可，RR20～25次/分，PETCO225～35mmHg，SpO2不低于97%，未見腹部、胃腸減壓瓶明顯擴張。術畢帶喉罩送呼吸科重癥監護病房。
討論
本例患者一般情況差，氣管食管瘺口大，在已行胃食管減壓情況下，胃內容物仍通過瘺口反復流入呼吸道，導致肺部嚴重感染，呼吸科醫師考慮應盡快封閉瘺口，保持氣道通暢，延長患者生命，故選擇有覆膜的自膨脹式金屬支架進行支氣管鏡下的介入治療。
而患者圍術期的安全，尤其是術中呼吸系統的管理是麻醉科醫師關注的重點。術前應充分評估，確定瘺口位置、大小，備好不同的通氣裝置，包括單腔氣管導管、雙腔氣管導管、硬質氣管鏡、喉罩、高頻噴射通氣機等，以建立有效通氣，并制定應急預案。支氣管鏡下介入治療要將纖維支氣管鏡、支架釋放器等反復插入氣道，刺激強度大。
患者顱腦損傷術后，不能配合口咽腔或霧化吸入表面麻醉，更無法配合局麻下治療操作。全麻方案如下：（1）快速順序誘導，使用肌松藥，插入硬質氣管鏡通氣，需要釋放支架時將硬鏡退至瘺口上端，需要正壓通氣時將硬鏡插入瘺口下端；（2）不使用肌松藥，保留自主呼吸，纖維支氣管鏡引導氣管插管，需要正壓通氣時將氣管導管插入瘺口下端，或一側支氣管中；（3）保留自主呼吸插入喉罩通氣，在喉罩中插入吸痰管，接高頻噴射通氣機通氣。
雖然硬鏡下更方便介入治療，但對操作者要求高，一旦短時間內插鏡不成功，對患者進行面罩正壓通氣，氣體可通過瘺口進入胃腸道甚至縱隔，造成不能有效通氣甚至呼吸心跳驟停等緊急情況。另外，患者基礎疾病嚴重、缺氧耐受力差，反復移動硬鏡對氣道損傷大，故方案（1）不可取。方案（2）、（3）均需充分的表麻，以減少鎮靜鎮痛藥使用，降低呼吸抑制風險。
有研究表明，喉上神經阻滯聯合環甲膜穿刺可提供良好的氣管插管條件，且心血管反應、聲帶活動和體動反應的發生率降低。結合該患者特點，最終選擇超聲引導下雙側喉上神經阻滯、環甲膜穿刺氣道表麻，聯合保留自主呼吸的靜脈全麻。麻醉誘導選擇對呼吸循環抑制小的依托咪酯及超短效阿片類藥物瑞芬太尼，小劑量、分次給藥，盡量保留患者自主呼吸，避免正壓通氣。由于存在誤吸風險，術前嚴格禁食禁飲，保證胃腸減壓通暢，小潮氣量輔助通氣。
環狀軟骨壓迫，Sellick操作，是存在反流誤吸風險患者麻醉誘導時的常規操作，由于該患者瘺口位于聲門下3cm，左后壁氣管膜部，膜部無軟骨環支撐，故在環狀軟骨下約4cm處向內后壓迫氣管兩側，剛好將膜部擠在一起，瘺口閉合，保持了氣道完整性，而前方的氣管軟骨環又保障了氣道的通暢性，不至于被完全壓閉。患者自主呼吸良好，手法壓迫氣管兩側后通氣得到進一步保障，故選擇對患者刺激損傷小、耐受性更好的聲門上通氣工具喉罩，既能保障術中通氣，也可以術后帶入ICU過渡治療。充分的表面麻醉、保留自主呼吸，以及必要的手法壓迫是麻醉科醫師為該患者順利手術保駕護航的重要條件。
來源：李君晴,曾祥剛,李文謙,蔣柯.巨大氣管食管瘺麻醉處理一例[J].臨床麻醉學雜志,2021,37(02):218-219.