【一般資料】
男性，67歲，職員
【主訴】
摔傷致右肩疼痛、活動受限1天。
【現病史】
者于約1天前騎車摔傷，傷及右肩部，當即感右肩疼痛、不敢活動，傷時無昏迷及逆行性遺忘，無胸腹痛，無惡心、嘔吐，來我院就診，急診予以DR、MRI檢查，今以肩袖損傷入院，現患者右肩部仍疼痛、活動受限。自發病來，患者納眠可，二便調。
【既往史】
既往體健，否認有高血壓、心臟病糖尿病等病史，否認肝炎、結核等傳染病病史及接觸史，否認藥物、食物過敏史，否認手術史、輸血史，預防接種史隨當地。
【個人史】
生于原籍，居住及工作條件可，否認外地久居史及疫區接觸史，無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，無冶游史。間斷少量煙酒史，約26歲結婚，育1子1女，配偶健在。父母過世，家人均身體健康，否認家族遺傳病史
【查體】
T:36.8℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:138/83mmHg。中年男性，神志清，精神可，痛苦貌，發育正常，營養中等，強迫體位，查體欠合作。全身皮膚、黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫、充血，雙瞳孔正大等圓，直徑約3.5mm，對光反射靈敏，耳鼻未見畸形，無異常分泌物。口唇無發紺，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心前區無隆起，心界不大，心律72次/分，律齊，各瓣膜區聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，無移動性濁音，雙腎區無扣擊痛，移動性濁音（-）。脊柱活動可，四肢關節見專科檢查。**、直腸及外生殖器未見明顯異常。腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射等均正常，巴彬斯基征、腦膜**征未引出。
【輔助檢查】
2019-08-09DR：右肩未見明顯骨折征象。2019-08-09MRI：1、右肩袖損傷，考慮岡上肌及岡下肌肌腱斷裂。2、右肩關節腔積液。請結合臨床，建議復查。
【初步診斷】
1.右肩袖損傷2.右肩皮膚挫傷3.右肩關節積液
【診斷依據】
1.摔傷致右肩疼痛、活動受限1天。 2.患者于約1天前騎車摔傷，傷及右肩部，當即感右肩疼痛、不敢活動，傷時無昏迷及逆行性遺忘，無胸腹痛，無惡心、嘔吐，來我院就診，急診予以DR、MRI檢查，今以肩袖損傷入院，現患者右肩部仍疼痛、活動受限。 3.右肩部輕度腫脹，皮膚擦傷約2cm*2.5cm大小，右肩峰下壓痛（+），右肩關節活動度：外展約30°，前伸約30°，內收可，內旋、外旋活動稍受限。Jobe岡上肌試驗（+），Neer征(+)，壓腹及抬離試驗（-）。頸項部無明顯壓、叩痛，右上肢無放射痛。右肘關節、腕關節、手指活動正常，右上肢肌力、肌張力檢查未見明顯異常。感覺正常，左上肢及雙下肢活動感覺正常。 4.輔助檢查：2019-08-09DR：右肩未見明顯骨折征象。 2019-08-09MRI：1.右肩袖損傷，考慮岡上肌及岡下肌肌腱斷裂。2.右肩關節腔積液。請結合臨床，建議復查。
【鑒別診斷】
關節盂損傷：SLAP和BanKart損傷，屬于靜態的關節結構，會出現肩關節明顯的疼痛，可有響聲，磁共振可以鑒別。
【診治經過】
完善血常規、心電圖等輔助檢查，查無明顯手術禁忌癥，患者及家屬要求手術治療，在神經阻滯麻醉下行右肩袖損傷修補術，術后右肩關節外展支具固定、換藥等治療，患者刀口疼痛逐漸減輕，一周未拆線,病情穩定而出院。出院后堅持康復鍛煉，術后6周、12周復查，右肩關節前屈、外展、后伸、內外旋功能基本正常，恢復良好。
【診斷結果】
1.右肩袖損傷2.右肩皮膚挫傷3.右肩關節積液
【分析總結】
肩袖是有岡上肌、岡上肌、小圓肌和肩胛下肌組成。起到肩關節外展的重要作用，損傷后會出現肩關節外展功能受限或者無力。巨大肩袖損傷是肩袖全層撕裂超過5cm或者涉及兩個或者以上肌腱的損傷，治療的難點是撕裂口大，肌腱回縮多，縫合固定困難，術后再撕裂幾率高，本患者術中見岡上岡下肌腱完全斷裂，斷端回縮明顯，牽拉張力大，給予回縮肌腱的松解，使縫合肌腱的張力減小，并給予三枚鉚釘固定，術后注重患者主動和被動康復鍛煉，恢復良好。
病例來源：愛愛醫