“巨無霸”危機：分級診療的副作用？

　　當前醫療服務體系的最大難題是大醫院大小通吃，什么疾病都看，從而形成了巨大的虹吸效應，無論是醫生還是病人都最終被大醫院吸引，從而形成一個個的巨無霸醫院。巨無霸醫院是一種極不經濟的醫療服務模式，不僅摧毀了基層醫療服務，也推升了自身的運營成本，形成了巨大的醫療浪費。為了維持運營，大醫院必須不停的獲取更多病人以維持自身的生存，這造成了進一步的惡性循環，推高了整體的醫療費用開支。

　　為此，中央政府力推分級診療政策，各地也正在逐步落實和推出相應的配套措施。作為醫療控費最主要的舉措之一，分級診療能有效的矯正當前醫療服務市場的扭曲，讓各級醫療機構各司其職，最終為形成以病人為中心的新型診療模式打下基礎。但是，在當前積弊甚深的醫療服務體系下，要想徹底扭轉局面仍有著較大的挑戰和不確定性。

　　為了推動病人的分流，政策上正在大力支持優秀醫生進入基層，這分為兩方面，一是允許醫生多點執業，推動醫生到基層開設診所，二是形成各種松散的醫聯體，讓大醫院幫助基層的發展，從而在整體上推動各層級醫院的合作。當然，僅靠大醫院的推動還不夠，還需要在政策引導和制度上保證基層醫療的發展。從醫保政策對基層的傾斜到家庭醫生制度的推出和強化，再到財政補貼的加碼、基藥制度的改進，到最后限制大醫院的門診量甚至取消大醫院的門診，種種的疊加政策最終都是希望能推動病人回流到基層，從而形成一個井然有序的就診體系，最終控制醫療費用的增長速度。

　　但是，與分流這一宗旨背道而馳的是分流的舉措正成為大醫院變相擴張的有效工具，如果不能有效的出臺配套政策去解決這一挑戰，分流的效果將大大折扣，不僅無法得到控費的政策目標，還將進一步推高醫療費用的快速增長。

　　大醫院的擴張分為兩種方法，一是緊密型的醫院集團，比如深圳羅湖區的六家醫院合并。醫院集團將與大醫院沒有任何隸屬關系的各層級醫療機構全部囊括，從而自我形成一套衛星式的醫療服務體系。從本質上來說，醫院集團確實推動了基層醫療的發展，大醫院也更有動力去分流，因為利益捆綁在一起了。而且，近日深圳醫院集團還實行了類似HMO的總額醫保預付，將有效的控制整體醫療開支。因此，從總體上來看，醫院集團的分流和控費是較為緊密的，雖然目前還不能說已經達到目標，但并不會導致反向的政策效果。

　　另一種模式是大醫院托管基層醫療機構。比如2013年，北京友誼醫院、北京中醫醫院，與通州區和順義區政府所辦的二級醫院——通州新華醫院和順義區中醫醫院達成托管合作，以提高兩個郊區縣二級醫療機構的醫療服務能力和水平。托管有別于松散型的醫聯體，在松散型的醫聯體內，各個層級的醫療機構并沒有緊密合作的關系，雖然大醫院也把基層作為獲取病人的入口，但畢竟隸屬關系不同，無法將基層真正變成擴張的工具。而在近兩年來展開的托管模式中，大醫院通過托管這種低成本方式獲得了大量的基層醫療機構，等于輕松獲得了大量的分院。作為對抗限制大醫院擴張的工具，托管直接化解了這樣的政策制約。

　　從表面上來看，托管還是能盡量通過醫生下沉和基層醫生培訓來提升服務能力，把大部分病人留在基層，從而在整體上降低醫療費用。而大醫院也通過這樣的模式獲得了增長，解決了規模受限后的發展難題，并有助于其自身的轉型。本質上來說，大醫院不應該是以看普通門診為業務核心的。通過托管，大醫院將普通病人留在了基層，有利于自身轉向疑難雜癥和急重癥的治療。

　　但是，托管最大的問題是自身的目標是大醫院進行擴張的工具。大醫院在托管的過程中并不是從控費來出發，而是從自身業務的擴張出發，從原先被動吸納病人改為主動吸收。而且在部分地區，這種托管模式還直接與醫保合作，限定病人只能進入指定大醫院就診，否則醫保不予報銷。這就等于直接搶奪病人，從而極其明確的將基層設定為大醫院獲取病人的直接入口，也完成了大醫院真正的跑馬圈地。與之前大醫院自己開分院相比，直接托管基層更為有效，因為很多基層都有著固定客源，而大醫院的分院則是全新的，發展反倒面臨困難。

　　因此，在托管模式下，分流成為了大醫院的擴張工具，通過和醫保的結合強力劃分地盤，將病人牢牢的控制在自己手里，完成了原先開分院或擴大院區得不到的效果，政策在這里獲得了反效果。要解決這一問題，對進行托管的醫院進行類似深圳醫院集團的總額控費是一個當下可行的方法，但根本措施還是要讓基層醫療機構形成合力。基層醫療的強化可能光靠垂直整合還不夠，橫向的整合或許是另一種有效的解決方案。把基層服務合起來，做成統一品牌，統一培訓醫生、設計流程、做客服和做營銷，當成一項零售服務產品去運營。合起來可以提高服務質量，制定標準，且節約營銷成本。

　　總體而言，大醫院擴張正成為分流所帶來的意想不到的副產品，如果不能及時出臺政策來制約這種傾向，大醫院的規模將日益擴大，最終導致整個醫療體系無法承載而引發行業的危機，這也是分流所始料未及的。