脊柱內窺鏡技術具有手術視野清晰、創傷小、無需進行內固定等優點，得到醫患的廣泛認可，且術中持續生理鹽水沖洗，發生術后感染極少。本院2019年7月27日收治1例脊柱內窺鏡術后突然出現高熱、腰痛患者，常規抗感染治療療效不佳，進一步排查確診為布魯桿菌性脊柱炎，現報告如下。
病例資料
患者，女，70歲，脊柱內窺鏡術后3周腰痛伴發熱5d入院。患者于3周前因腰椎椎管狹窄癥于本院在局部麻醉下行“經皮脊柱內窺鏡下單側椎板入路雙側椎管減壓術”，手術順利，手術時間140min。術后當天下床活動，5d出院，無特殊不適。患者于術后3周突發高熱，最高體溫39.0℃，并伴尿頻、尿急及尿痛，就診于當地診所，予對癥抗炎治療（具體治療不詳），治療5d后患者下腹痛、尿頻、尿急及尿痛癥狀改善，但逐漸出現劇烈腰痛，翻身時明顯加重，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分7分，遂再次于本院就診。經門診醫師檢查后以“術后感染”收入病房。查體：腰椎可見長約1.5cm創口，愈合良好，局部無明顯紅腫熱象，術區壓痛、叩擊痛陽性，其余觸診陰性。實驗室檢查：白細胞計數4.47×109/L，中性粒細胞百分比58.50%，中性粒細胞絕對值2.61×109/L，超敏C反應蛋白（CRP）45.5mg/L，血清淀粉樣蛋白A（SAA）983.1mg/L，降鈣素原（PCT）0.36ng/mL。術區體表超聲示L4棘突旁術區大小約2.6cm×1.3cm×1.1cm的液性包塊，內透聲差，擠壓有流動感。在超聲引導下行腰椎后方積液穿刺，抽取積液為暗紅色黏液性血性滲出液，約2mL，送細菌涂片及培養。細菌涂片回報未見細菌，細菌培養回報未見細菌生長。MRI示腰椎椎管及肌肉組織內積液形成。
根據上述病史、影像學檢查及實驗室檢查結果，診斷為術后感染。入院后予哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他丁鈉靜脈滴注聯合利福平口服治療。治療期間體溫未再次升高，復查白細胞計數4.72×109/L，中性粒細胞百分比42.30%，中性粒細胞絕對值1.99×109/L，CRP8.7mg/L，SAA32.3mg/L，PCT0.01ng/mL；3周后改為氟氯西林、克林霉素降階治療，治療2周后再次出現連續性午后低熱，最高體溫37.8℃，多出現于15:00左右，復查MRI示腰椎椎管內積液未見明顯增加。詳細追問病史得知有羊群密切接觸史，虎紅平板凝集試驗陽性（+），布魯桿菌凝集試驗陽性（++++）；結合流行病學、臨床表現、影像學、實驗室檢查結果修正診斷為布魯桿菌性脊柱炎，予多西環素聯合利福平口服。
治療12周后患者體溫恢復正常，腰痛癥狀基本緩解，VAS評分2分，不伴下肢放射痛及間歇性跛行，Oswestry功能障礙指數（ODI）為46%。實驗室檢查示白細胞計數6.5×109/L，CRP3.4mg/L，紅細胞沉降率（ESR）21mm/h，肝腎功能未見明顯異常，再次復查MRI示L4，5椎間隙稍塌陷，腰椎椎管內積液量未見明顯改變，T2WI呈不均勻稍高信號，同一橫截面MRI示L5椎體前方積液較前減少，T2WI呈不均勻等信號。病例影像學資料見圖1。
討論
分析本例患者診治經過，造成誤診的原因包括以下幾個方面。①病史詢問不足。脊柱感染途徑包括血源性、鄰近組織和直接外部接觸，其中直接外部接觸途徑主要為醫源性感染。由于慣性思維的影響，在詢問患者病史過程中僅根據術后病史診斷為術后感染，忽略了高熱患者流行病學中的接觸史詢問，該患者前后2次住院時間超過1個月，病史詢問存在明顯欠缺。②實驗室檢查分析不足。文獻報道脊柱內窺鏡術后感染多起自椎間隙，由于引流不充分，癥狀發展迅速，臨床可表現為腰痛、寒戰、發熱（≥38℃）、切口局部紅腫熱痛伴/不伴膿性滲出等，實驗室檢查示白細胞、中性粒細胞計數，ESR，CRP及PCT持續升高。該患者CRP、ESR、SAA明顯升高，但反映非特異性感染指標的白細胞總數、中性粒細胞百分比及中性粒細胞絕對值多次復查未見明顯升高，且認為感染灶穿刺活檢效率優于血液培養，故未進行血培養檢查，武斷認定是長期應用抗生素控制的結果。
有文獻報道一旦懷疑患者存在感染，應在開始經驗性抗生素治療之前收集血液和尿液進行細菌培養，59%的血培養可培養出化膿性脊柱炎患者的病原微生物。③影像學資料分析不足。MRI仍是診斷脊柱感染最可靠的方法，有較高的靈敏度（96%）和特異度（94%），并可顯示椎旁組織和硬膜外腔感染情況。布魯桿菌性脊柱炎多首先累及椎體和椎間盤交界處，呈不規則“蟲蝕”樣破壞，伴椎體前方局限性膿腫，腰椎受累（60%）比胸椎（19%）和頸椎（12%）更為常見。該患者MRI示棘突旁術區積液及椎管內積液，符合術后感染征象，但對于椎體前方出現膿腫的原因未予深究，忽略了腰椎特異性感染的可能性。《布魯氏菌病診療指南（試行）》推薦急性期或慢性期的一線治療方案為多西環素+利福平或多西環素+鏈霉素治療6個月。對于椎間盤及椎體骨質明顯破壞，椎管內或椎旁、腰大肌較大膿腫形成，脊柱節段不穩定并神經損傷的患者，應在藥物治療的基礎上，考慮手術治療。本例患者椎管內存在膿腫且伴椎體前方膿腫形成，首選非手術治療，原因如下。①患者癥狀以午后低熱、腰痛為主，不伴有下肢神經刺激癥狀，尚無手術治療指征；②布魯桿菌病確診后，除非有急性、進行性加重的神經壓迫癥狀，宜首先給予規范抗布魯桿菌治療，控制并穩定病情。該患者經12周規范非手術治療后腰痛癥狀基本消失，未再次出現體溫升高，臨床癥狀完全緩解，向患者及家屬告知，雖然目前抗布魯桿菌治療有效，但存在椎前、椎管內積膿持續增加，后期需行手術清創治療可能，患者仍在長期隨訪觀察中。本例患者病情具有一定特殊性。通過對該病例進行分析，本研究組建議一定要堅持辯證思維，避免先入為主，一葉障目，應從病因、臨床表現、實驗室檢查及影像學資料多層面分析，以提高臨床診斷準確率，取得更滿意的治療效果。