臨床資料
患者，女，43歲。因左側胸鎖關節疼痛1年余，加重20d于2018年4月20日入院。患者1年多前無明顯誘因出現左側胸鎖關節疼痛，自服止痛藥物可緩解，未在意。20d前疼痛癥狀加重，呈持續性伴局部熱脹感。同時左側胸鎖關節處可觸及一大小呈3cm×2cm的隆起包塊。于當地醫院行超聲示：左側胸鎖關節可見低回聲，大小3．4cm×2．2cm，形態不規則，內可見少許點狀血液信號，待排除滑膜來源腫瘤。為求明確診斷，被收入我院腫瘤科。查體：左側胸鎖關節處可見一隆起包塊。局部皮溫高，皮色紅。壓痛陽性，觸之質較韌，活動度差。完善各項檢查，以排除腫瘤的可能性。胸鎖關節CT示：左側鎖骨端前緣皮質局部骨質破壞，前方軟組織密度減低、密度欠均勻（圖1a，1b）。PET／CT示：左側胸鎖關節反射性增高伴骨質改變。超敏C反應蛋白33．60mg／L，血沉35mm／1h。為明確診斷，行腫物穿刺活檢術，病理回報：肉芽腫性炎，未見惡性腫瘤細胞。考慮到肉芽腫性炎可能為結核桿菌感染，完善結核相關檢查：結核T斑點試驗和結核IgG試驗均陰性。由于患者有局部骨質破壞，軟組織穿刺無法明確骨組織情況，為行切開取病理術轉入我科。
完善術前檢查，行胸鎖關節取病理＋病灶清除術。術中見左側胸鎖關節及鎖骨端表面有膿性滲出物，局部軟組織炎性改變，鎖骨端處骨皮質破壞。取局部軟組織送病理，回報炎癥性改變。遂留取膿液及炎性組織送培養。經徹底清創后，大量生理鹽水沖洗切口，留置引流管1枚，逐層閉合切口。術后細菌結果回報：布魯氏菌。追問其病史：家中飼養羊。給予補檢布魯氏菌抗體三項，結果回報：布魯氏菌IgG抗體檢測：陽性。布魯氏菌試管凝集試驗：1：200（參考值0－1：25）。布魯氏菌虎紅平板凝集試驗：陽性。據臨床表現、細菌培養結果、實驗室檢查，可明確診斷為：布魯氏菌化膿性胸鎖關節炎。術后給予多西環素（0．1g靜脈注射，2次／d），利福平（0．75g口服，1次／d）。手術治療后局部癥狀較術前明顯好轉，復查CRP、ESR逐漸好轉。術后15d手術切口處出現紅腫，伴局部破潰，膿性液體滲出（圖1c）。取膿液做培養，結果回報：布魯氏菌。復查彩超示：胸鎖關節周圍見低回聲團塊，邊界不清，形態不規則，大小106mm×27mm。結合切口局部情況、細菌培養結果及彩超結果，考慮布魯氏菌化膿性胸鎖關節炎復發。給予保守治療，調整抗布魯氏菌治療方案：多西環素（0．1g靜脈注射，2次／d），利福平（0．75g，口服，1次／d），左氧氟沙星（0．5g口服，1次／d），同時給予常規換藥。藥物治療后局部滲出減少，逐漸愈合。保守治療20d后，病情得以控制，囑其繼續藥物治療3～6個月，定期復查。術后2個月隨訪時切口完全愈合（2018年6月25日）（圖1d）。隨訪至今，未有復發。
討論
布魯氏菌病是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病，羊、牛為主要傳染源，可通過破損皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。布魯氏菌病的臨床表現多樣且復雜，急性期病例以發熱、乏力、多汗、肌肉、關節疼痛和肝、脾、淋巴結腫大為主要表現。慢性期病例多表現為關節損害，達10％～85％，主要發生在骶髂關節、髖關節、膝關節等，極少累及胸鎖關節。在感染性關節炎中，化膿性胸鎖關節炎是少見的關節感染，僅占關節感染的0．5％～1．0％。其中較常見病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌等，布魯氏菌極罕見。此外，化膿性胸鎖關節炎多發生于免疫低下和慢性病患者，如糖尿病患者、靜脈吸毒者、鎖骨下靜脈導管患者、長期服用類固醇患者和慢性腎衰竭患者等。在這種情況下，筆者報道了1例健康成人女性的布魯氏菌化膿性胸鎖關節炎。病理學檢查和細菌培養是布魯氏菌化膿性胸鎖關節炎確診的金標準。但由于病例少見，大多數臨床工作者對其認識不足，意識不到及早行病灶取病理的意義，是目前誤診及漏診的主要原因。延誤診斷的后果十分嚴重，主要在于后期并發癥的進展，包括：膿胸，縱隔炎和（或）骨髓炎等，這將可能導致患者喪失部分勞動力甚至危及生命。因此早期診斷對患者具有重要意義。
發生于胸鎖關節的本類疾病的早期診斷中應注意以下情況：（1）胸鎖關節CT在診斷中起重要作用。由于胸鎖關節處的解剖特點，鎖骨、胸骨及第1肋骨的重疊，所以X線平片存在局限性。（2）炎癥標志物明顯升高提示炎癥性改變。（3）布魯氏菌凝集實驗有助于診斷。（4）病理學檢查和細菌培養可明確診斷。（5）外傷、骨性關節炎、風濕性關節炎、腫瘤、炎癥、結核也可引起胸鎖關節疼痛，因此要注意相互鑒別。在本例中，該患者呈慢性病程，以腫塊伴疼痛為主要的臨床表現。由于缺乏對生活接觸史的關注，當發生于胸鎖關節的局部發熱及腫痛等急性感染表現時，使得初期診斷出現偏頗，誤診為腫瘤樣病變，致使首診科室為腫瘤科，延誤了診斷。通過臨床表現、細菌培養結果、實驗室檢查，明確診斷為：布魯氏菌化膿性胸鎖關節炎。在鑒別診斷方面，特別是要與腫瘤性原因相鑒別。骨或軟組織惡性腫瘤也可導致骨質破壞，造成局部軟組織腫脹，病理學檢查可排除。
本病若于早期及時治療可獲得良好預后。在化膿性胸鎖關節炎治療中，單純抗感染時局部血藥濃度較低，難以控制炎癥進展，常需進一步徹底清創。但胸鎖關節后方毗鄰重要血管，一旦損傷危及生命，因此外科治療是一個具有挑戰性的問題。目前化膿性胸鎖關節炎標準治療方式雖未達成共識，但手術與藥物聯合治療已成為主流。
藥物治療：藥物是治療和防止此病復發的最主要和最可靠的方法。治療原則為早期、聯合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防復發及慢性化。一線藥物常用四環素類和利福霉素類，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物。在本例中，初治時，根據我國布魯氏菌病診療指南選用一線抗菌藥物：多西環素聯合利福平。復發后，在原有治療方案基礎上加用喹諾酮類，效果顯著。
手術治療：針對化膿性胸鎖關節炎，目前認為外科治療能取得滿意效果。其主要目的是：有效清除病灶，改善局部血液循環。關于化膿性胸鎖關節炎的手術方式，文獻中報道的主要包括：切開清創引流術、關節切除術（鎖骨內側端、第1肋骨和柄部的切除，胸壁缺損由胸大肌肌瓣或覆蓋）、關節融合術等。多數學者認為：如果早期感染，如胸鎖關節周圍膿腫，不涉及局部結構，那么切開清創引流可能是成功的。如果感染復發或進入晚期合并骨髓炎、縱隔炎或骨質破壞時，有限的外科干預僅僅是必要的診斷手段，積極的關節切除可有效控制炎癥，降低復發率。Song等對7例患者進行了回顧性評估，指出其中6例患者采取保守措施（包括抗生素、手術清創和引流術），失敗率為83％。關節切除術（鎖骨內側端、第1肋骨和柄部的切除，胸壁缺損由胸大肌肌瓣或覆蓋）成功地解決了這些患者的感染。而有學者認為切開清創引流的預后要好于Ⅰ期關節切除，在減少圍手術期并發癥的同時可以獲得滿意的結果，但需要長期的傷口護理。然而，每個治療小組的患者數量都很小，因此需要進一步的研究，來制定更好的治療策略并改善預后。本例患者在未得到早期及時治療的基礎上，第一次手術進行了有限清創＋相對保守的用藥方案。局部復發后，及時給予聯合、足量、足療程用藥（多西環素＋利福平＋左氧氟沙星），效果顯著，病情得以控制。筆者認為，本例患者術后復發的因素有：（1）術前診斷不明，導致術前準備不充分。（2）該患者存在局部骨質破壞，考慮存在骨髓炎的可能，切開清創引流術可能無法徹底清創，影響手術效果。因此，在臨床工作中如遇到類似病例，提示：（1）早期診斷和治療的重要性。（2）有效藥物治療對于治療布魯氏菌化膿性胸鎖關節炎意義重大。對于難治性病例，三聯用藥方案（比如多西環素、利福平、喹諾酮類）效果更好。（3）當存在周圍骨質破壞，手術方式有待商榷。
綜上所述，布魯氏菌化膿性胸鎖關節炎是一種罕見的感染，往往缺乏特異性癥狀，易誤診漏診，且標準化治療方案也需要進一步的探究。希望通過本病例的報道，可以為以后布魯氏菌化膿性胸鎖關節炎的診斷和治療提供一定的幫助。