帶狀皰疹（herpes zoster,HZ）是潛伏在感覺神經節的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus,VZV）經再激活引起的相應支配區域皮膚發生炎癥反應，其特征是沿感覺神經相應節段引起成簇皮膚皰疹，常伴有明顯的神經痛。
帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia,PHN）是帶狀皰疹皮疹愈合后持續1月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發癥。有數據顯示PHN人群每年發病率為3.9～42.0/10萬，而且隨著年齡的增長逐漸升高；其患病周期長，大約有20%的帶狀皰疹病人在發病后3個月有疼痛發生，15%的病人在發病2年后有疼痛發生，長期嚴重影響著病人的身心健康。
對于PHN病人重點是能夠及時有效的通過各種治療方式控制疼痛，改善病人的生活質量。淚腺神經（lacrimal nerve）是眼神經（ophthalmic nerve）在入眶上裂前分出的一支神經，與額神經（frontal nerve）、鼻睫神經（nasociliary nerve）一起通過眶上裂進入眼眶。皰疹病毒侵犯眼神經后，可能會累及淚腺神經，引起相應支配區域的疼痛，因其較為罕見，在治療過程中容易被忽略。本研究回顧我科收治的1例帶狀皰疹后淚腺神經痛病人的診斷和治療，總結臨床經驗并復習文獻，以提高臨床醫師對帶狀皰疹后淚腺神經痛相關知識的認識，在以后的臨床工作中使病人得到充分、有效的治療。
1.病例資料
王某，女性，71歲，既往有冠心病病史。主訴“左側頭頂部、額部疼痛5月”。病人5月前出現左側頭頂部、額部持續性疼痛，為針刺樣、燒灼樣疼痛，陣發性加重，夜間影響睡眠，伴觸誘發痛，第3天疼痛部位出現簇集性水泡，疼痛性質同前，就診于當地醫院，給予抗病毒、鎮痛及抑制神經異常放電等治療。
皰疹消退后，病人一直口服普瑞巴林，從75mg，每日2次，劑量逐漸加大，門診就診時普瑞巴林150mg，每日3次，疼痛未能控制，皰疹區仍有持續針刺樣、燒灼樣疼痛，視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分7分，陣發性加重時，呈撕裂樣疼痛，疼痛發作時持續1～2分鐘，頻率每日10～20次，觸誘發痛明顯，VAS評分10分。
查體：左側頭頂部、額部可見色素沉著，皰疹區壓痛（+），自發痛（+），VAS評分8分，觸誘發痛（+），VAS評分10分，皰疹區皮膚感覺減退。行三叉神經區MRI未見明顯異常。入院后行左側眶上神經阻滯，左側頭頂部及額部疼痛明顯緩解，阻滯后效果維持約10h。眶上神經阻滯效果好，但維持時間較短，后行左側眶上神經射頻熱凝術，測試時完全覆蓋疼痛范圍，回抽無血，注入1%利多卡因0.5ml，啟動射頻熱凝65℃、70℃、75℃各60s，80℃90s，術后左側頭頂部及額部疼痛完全緩解，VAS評分1～2分，觸誘發痛（-）。
術后第2日病人自訴左側眼眶外側緣，眼角水平面以上區域疼痛（見圖1），VAS評分6分，觸誘發痛（+），VAS評分7分。復習文獻并了解相關的解剖學結構，考慮為帶狀皰疹侵犯淚腺神經導致的疼痛。后行左側淚腺神經阻滯，給予0.5%利多卡因2ml+甲強龍10mg后，疼痛明顯緩解，但效果不能維持，1天后疼痛又逐漸加重。為其行左側淚腺神經射頻熱凝術，測試時完全覆蓋疼痛范圍，回抽無血，注入1%利多卡因0.5ml，啟動射頻熱凝65℃、70℃、75℃各60s，80℃90s（見圖2），術后左側眼眶外側緣，眼角水平面以上區域疼痛明顯緩解，VAS評分2～3分，觸誘發痛（-）。囑病人出院后普瑞巴林逐漸減量，1月后于門診復診，已停止口服普瑞巴林，疼痛未再復發，無并發癥發生。
2.討論
帶狀皰疹最常見于單側胸部、三叉神經或頸部，三叉神經主要好發于眼神經分布區域，即為眼神經帶狀皰疹（herpes zoster ophthalmicus,HZO），約占所有帶狀皰疹的8%。其很少累及淚腺神經，國內外對此鮮有報道。本文通過上述病例的分析，復習相關區域的解剖學特點，為帶狀皰疹后淚腺神經痛的診斷和治療提供新的思路和認識。眼神經從三叉神經半月節發出以后，分為額神經、鼻睫神經及淚腺神經。額神經是眼神經最大的分支，在眶頂中部分出一支較大的外側支即眶上神經（supraorbital nerve）和較小的內側支即滑車上神經（supratrochlear nerve）。
眶上神經分出感覺纖維于上眼瞼、前額及頭頂區，直達人字縫。滑車上神經較眶上神經小，分出感覺纖維于額部中線附近、上眼瞼內側及結膜。鼻睫神經大小介于額神經和淚腺神經之間，一般是3支中最早發出的一支，其從眼神經內下方發出，入眶后主要分為篩前神經（anteriorethmoidal nerve）與滑車下神經（infratrochlear nerve）兩大分支。
篩前神經分布于鼻黏膜，滑車下神經分出上瞼支分布于上瞼，與滑車上神經有交通支，下瞼支分布于淚囊、兩瞼內側部結膜、淚阜及內眥的皮膚。淚腺神經為眼神經三個終支中最小的一支，經眶上裂外側部入眶后，位于額神經的稍下側，在框內沿眼外直肌上外緣走行，最終分為兩支，外側支與內側支。作用于淚腺引起分泌的副交感神經節前纖維，起自橋腦，通過中間神經，終于翼腭神經節，再由此節發出節后纖維，隨顴神經入眶，與淚腺神經外側支相交通，前行至鄰近淚腺，支配淚腺的分泌。
淚腺神經內側支于眼眶的外上角，眶緣的內下，穿過眶隔，分布于上下瞼顳側的結膜和皮膚。根據本例病人的疼痛范圍可知，主要累及額神經與淚腺神經，鼻睫神經支配區域未見疼痛，可能與其從眼神經較早發出有關。淚腺神經為眼神經3支中最細的一支，分布區域較小。其較為細小，病變程度相較眶上神經較輕，在臨床中往往不被注意。也有可能臨床醫師對此處解剖結構了解不夠，見而不識。
淚腺神經受累后，因其外側支與顴神經相互交通后支配淚腺的分泌，可能會出現淚腺分泌改變的癥狀。本病例病人隨后追問病史，自訴在疼痛發作時，有眼淚流出，進一步明確了診斷。帶狀皰疹后神經痛的治療目的是盡早有效地控制疼痛，提高生活質量。藥物治療是基礎，在此基礎上聯合微創介入治療，在有效緩解疼痛的同時，減少藥物用量及不良反應。
本病例病人大劑量服用普瑞巴林，疼痛仍無明顯緩解，可見藥物治療已無法控制疼痛，必須行微創治療緩解其疼痛。但考慮到其為三叉神經第一支疼痛，年齡較大，既往有冠心病病史，行三叉神經半月節脈沖射頻的風險較大，故考慮行外周支的射頻熱凝術。行眶上神經射頻熱凝術后左側頭頂部及額部疼痛完全緩解，但左側眼眶外側緣，眼角水平面以上區域疼痛。
行左側淚腺神經阻滯后疼痛緩解，進一步佐證了診斷。阻滯后效果維持時間較短，行左側淚腺神經射頻熱凝術，穿刺針緊貼眼眶外側眶緣進針，觸及骨膜后進行測試，完全覆蓋疼痛范圍后行射頻熱凝。此位置為淚腺神經內側支走行位置，為純感覺神經，熱凝毀損后不會引起淚腺分泌異常。術后病人左側眼眶外側緣，眼角水平面以上區域疼痛明顯緩解，病人出院1月后于門診復診，疼痛未再復發，眼部無特殊不適。
來源：王國慧,薄淵鴻,裴晉鋒,楊民衛,薛朝霞.帶狀皰疹后淚腺神經痛1例[J].中國疼痛醫學雜志,2021,27(03):237-238.