首都醫科大學三博腦科醫院2018年6月收治1例復發腦膠質瘤合并頭皮及顱內感染病人，應用帶血管蒂游離股前外側肌皮瓣移植技術修補缺損頭皮，取得良好治療效果，匯報如下。
1.病歷摘要
男，47歲；因顱腦腫瘤術后8年，頭皮破潰18個月入院。病人8年前于外院行右額顳膠質瘤切除術，術中予以人工硬腦膜修補、骨瓣復位、鈦片固定。術后病理確診少突膠質細胞瘤，部分間變。18個月前病人切口周圍皮膚出現破潰、流膿，自行于當地換藥處理。現病人頭痛明顯加重，頭皮破潰面積增大。
查體：右額頂部頭皮9處破潰，以原切口邊緣為著，最大頭皮潰口直徑3 cm，潰口下方可見鈦釘和鈦板外露，伴有黃綠色惡臭膿性分泌物，部分顱骨外露，呈黑褐色。左側肢體肌力4級，余神經系統查體陰性。
入院時頭部MRI提示：右額頂大片指狀不均勻長T1、長T2信號影，部分可強化，考慮復發膠質瘤可能。頭部CT提示死骨形成。頭皮破潰口予以每日換藥，根據細菌培養結果予敏感抗生素治療，擬一期處理頭皮感染后，再二期切除復發膠質瘤。病人入院后5d因腦疝急診行右額頂復發膠質瘤切除術+去骨瓣減壓術+頭皮及腦內膿腫清除術。
手術方式：沿原手術切口打開皮瓣，見皮下積膿，清創后去除鈦片、鈦釘，取下原骨瓣，清除硬腦膜外膿液后再擴大骨窗，切開硬腦膜，可見腦表面黃色積膿，予清除。切開腦組織后見深部膿腫腔大小約5 cm×4 cm×3 cm，膿腫壁呈黃色、質韌，吸除膿液后徹底切除膿腫壁，術中右側腦室額角開放。術畢標本送病理檢查。取左股部闊筋膜修補硬腦膜缺損。術中頭皮缺損嚴重，無法嚴密縫合，先一期轉移肌皮瓣，盡可能封閉切口，擬二期行植皮手術。術后繼續抗感染治療及傷口換藥。術后病理回報腦膿腫合并間變性少突膠質細胞瘤（WHOⅢ級）。
術后13d，整形外科會診后行帶血管蒂游離股前外側肌皮瓣移植術。顯微鏡下徹底游離血管蒂部位的穿支動靜脈殘端及顳淺動靜脈，分別行顳淺動靜脈與穿支動靜脈端端吻合，術畢血流通暢，間斷縫合游離肌皮瓣和頭皮皮緣，觀察移植肌皮瓣皮色和皮溫正常。術后病人恢復良好，無神經系統陽性體征，移植肌皮瓣存活，傷口愈合良好，拆線出院。隨訪6個月，一般情況良好。
圖1 帶血管蒂游離股前外側肌皮瓣修復巨大頭皮缺損。1A多處頭皮腐爛破潰，可見原手術的內植物；1B頭部MRI可見右額頂大片指狀不均勻長T1長T2信號影，部分可強化；1C入院5d后因腦疝急診去除骨瓣，術中可見硬腦膜外遍布膿液，術中頭皮缺損嚴重；1D病理結果示：間變性少突膠質細胞瘤，伴微血管增生、片狀壞死及灶狀鈣化。局部區域呈腦膿腫病理改變（蘇木精-伊紅染色×200）；1E頭部傷口清創擴創后，切取右股外側帶血管蒂游離肌皮瓣。左側為游離肌皮瓣，右側為顳淺動脈近端顴弓部位。顳淺動脈（STA）、顳淺靜脈（STV）分別與穿支動、靜脈端端吻合；1F帶血管蒂肌皮瓣縫合完畢，皮溫、皮色良好
2.討論
本例系復發膠質瘤合并腦膿腫及頭皮感染的復雜病例，入院后顱內病變病情進展迅速，急診行右額頂復發膠質瘤切除術加去骨瓣減壓術以及膿腫清除術。術中發現腦表面覆蓋膿苔，顱內膿腫形成，術中去除人工植入物、感染腦膜及死骨，取大腿闊筋膜修補硬腦膜缺損。因病情緊急，一期手術無法完全修復頭皮缺損，故二期請整形外科會診后，選擇帶血管蒂股前外側肌皮瓣修補頭皮缺損，取得良好療效。結合本病例并復習相關文獻，討論如下。
頭皮缺損的修復一般有一期閉合、負壓封閉引流技術（VSD）植皮、皮膚擴張、局部及區域肌皮瓣、游離肌皮瓣等方法。根據缺損部位和面積不同，可以采取不同的方法。如果缺損范圍太大或者過于復雜，應采用可靠的軟組織如游離肌皮瓣移植閉合缺損。作者考慮本例病人體位及切口護理的需要，決定采用帶血管蒂和闊筋膜的股前外側肌皮瓣修復頭皮缺損。在復雜或大面積頭皮缺損的治療中，進行微血管重建的游離組織或肌皮瓣移植已經成為治療復雜頭皮缺損的主要手段，血管吻合的成功與否至關重要。在選擇吻合類型時需要考慮受體及供體血管的長度和口徑、血管蒂的方向和形狀、以及吻合后的張力。PIAZZA等一般首選端端吻合（ETE），僅在頸內靜脈上采用端側吻合術（ETS）。
為防止術后并發癥，本例病人術后密切觀察肌皮瓣血運，充分補足液體量，并予以紅外線皮瓣照射及阿司匹林口服，這些措施有助于肌皮瓣血栓并發癥的預防。本例由于合并腦膠質瘤復發及顱內感染，處理尤為棘手，難度和風險均遠高于一般的大面積頭皮缺損的修復。在修復缺損的同時，需要兼顧到顱內復發腫瘤的處理和顱內感染的控制，一旦顱內感染擴散或者腫瘤切除不徹底均可能帶來災難性的后果。因此本例病人原計劃待頭皮感染及顱內感染控制后，再二期徹底處理腫瘤復發。但由于病情突然加重，發生腦疝，不得不急診行手術治療。
清創時由外向內分步清除膿液并沖洗術野，避免將外部感染源帶入顱內，顱內操作時注重周圍腦組織的術野保護，徹底清除膿液、膿腫壁以及復發的腫瘤組織，然后取自體闊筋膜嚴密修補硬腦膜缺損，減少由于肌皮瓣暴露導致感染蔓延至顱內的危險。術后予傷口換藥及敏感抗生素治療，同時予腰大池持續引流，待穩定后行二期肌皮瓣移植。
綜上，游離股前外側肌皮瓣具有面積厚度可變、柔韌性高、血管蒂長度可調的優點，是首選的供體肌皮瓣選擇。術中可以根據受區需要定制切取的大小，包括深層和淺層組織、闊筋膜和神經組織等，使用顯微血管吻合技術的游離股外側肌皮瓣更適合于復雜的大面積缺損病例，如合并顱骨缺損、顱內感染甚至是腦脊液漏的嚴重病人。