大環內酯類為一類有12～22個碳原子的內酯類藥物，最早被發現的為紅霉素(1952年)，此后陸續發現了竹桃霉素、螺旋霉素、吉他霉素、麥迪霉素、交沙霉素等以及它們的衍生物，本類藥物的抗菌譜和抗菌活性基本相似，其主要拮抗對象為革蘭氏陽性菌、軍團菌屬（首選藥物)、衣原體、厭氧菌等。多數口服，對于輕、中度呼吸系統感染尤為適宜，其耳毒性副作用少見，在大環內酯類中只見于乳糖酸紅霉素。 乳糖酸紅霉素 (Erythromycin Lactobionate) [制劑] 紅霉素乳糖酸鹽粉針：每支250～300mg。 [特點] (一)中毒途徑：過量靜脈給藥可引起耳中毒反應。 (二)聽力損害特點：紅霉素引起的聽力損失與劑量有關，一般為可逆性、雙側性，常伴耳鳴。耳鳴和前庭癥狀可發生在語言頻率聽力損失前或同時伴有高頻率聽力損失。耳毒一般發生在治療后的4～8天(12小時至32天)，在停藥24小時至3天內開始恢復，完全恢復需2周(2至30天)，偶爾需要數月才能恢復，少數患者可發生永久性損害。 (三) 個體及年齡差異：肝腎功能衰竭者，女性和老年患者，以及同時使用其他耳毒性藥物者，易發生耳中毒，應慎用。 [使用規范] (一)適應癥的選擇：適用于支原體肺炎、沙眼衣原體引起的新生兒結膜炎、嬰兒肺炎、泌尿生殖系統感染(包括非淋病性尿道炎)、軍團菌病、白喉(輔助治療)及白喉帶菌者、皮膚軟組織感染、百日咳、敏感細菌(流感嗜血桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌)引起的呼吸道感染(包括肺炎)、鏈球菌咽峽炎、李斯特菌感染、粉絲熱的長期預防及心內膜炎的預防、空腸彎曲菌腸炎及淋病、梅毒、痤瘡等。 紅霉素主要用于對青霉素G耐藥，包括耐青霉素G金黃色葡萄球菌所引起的感染，或用于對青霉素過敏的情況，一般不主張廣泛用于敏感細菌感染，但對于軍團菌肺炎則首選。 1．成人：靜脈滴注1日l～2g，分2～4次滴注。 2．小兒：30～50mg／kg?d，分2～4次滴注。 (二)用藥途徑：乳糖酸紅霉素只能靜脈滴注。 (三)劑量及療程：乳糖酸紅霉素每日量>4g，肝腎功能衰竭患者每日用量>2g，療程>10～14天時，易發生耳中毒。 (四)藥物相互作用： 1．與其他耳毒性藥物(特別是氨基甙類抗生素)聯用可加重耳毒作用。 2．紅霉素與環孢霉素等聯用時，紅霉素的耳毒危險可能增加，應引起注意。 (五)監測手段： 1．注意觀察早期耳中毒表現：紅霉素的副作用最常見的為胃腸道反應及過敏反應，其耳毒性作用一般在用藥后7日內發生，用藥后應詢問患者有無出現耳部異常反應，如發現有耳聾、耳鳴、眩暈者，應立即根據嚴重程度減量或停藥，以防進一步發展，耳部癥狀一般于減量或停藥后兩周內可恢復，有極少數病人則有可能成為永久性改變。 2．其他監測手段參閱氨基甙類抗生素。 (五)用藥時注意： 1．本品遇氯化鈉溶液可結塊而不能溶解，應先溶于注射用水再加到氯化鈉溶液中。 2．本品加到pH值低的葡萄糖液中可發生分解而致效價降低約15％，可先將5％碳酸氫鈉液0. 5～lml或10％維生素C注射液l0ml加入500ml葡萄糖液中，使pH值升高到6，再加入用注射用水溶解的紅霉素乳糖酸鹽液，則可減少分解。 3．肝腎功能不全、50歲以上的患者、孕婦及正在哺乳的婦女慎用。在這些情況下，紅霉素可減量使用，用量依患者具體情況決定，一般應小于2.0 g／d。 酰胺醇類抗生素 氯霉素(Chloramphenicol) [制劑] 片劑或膠囊：每粒0.25g。 注射劑：每支0.25g／2m1。 [特點] (一)中毒途徑：口服、肌注、靜滴過量時易發生中毒。 (二)肝腎功能不全者使藥物的半衰期延長，可加重中毒。 [使用規范] (一)適應癥的選擇：氯霉素具有廣譜抗菌作用，對革蘭氏陰性桿菌如流感桿菌、沙門氏菌等的作用較葡萄球菌等革蘭氏陽性菌為強，對厭氧菌也有效，易通過血腦屏障進入腦脊液中。以上特點使氯霉素目前仍為下列感染的選用藥：①傷寒等沙門菌感染。②化膿性腦膜炎、流感桿菌腦膜炎或病原菌不明的化膿性腦膜炎。③腦膿腫。④腹腔感染。⑤局部用于急、慢性中耳炎、乳突根治術后、沙眼、結膜炎、角膜炎等。氯霉素有口服、注射和局部用制劑。 1.口服法：成人每日1.5～3.0g，分4次。兒童25～50mg/kg?d，2～4周嬰兒25mg/ kg?d，早產兒及新生兒不超過20mg/ kg?d，分4次。 2.注射法：成人每日1～2g，嚴重病例可增至3g，分2～4次肌注或靜滴。早產兒及新生兒應避免使用。兩周以上嬰兒及兒童25～50mg/ kg?d，分兩次靜滴。 3.局部用法：1％氯霉素眼膏、0.25～0.5％氯霉素眼藥水可供眼部感染時用。1％氯霉素軟膏、5％丙二醇氯霉素溶液可局部用于皮膚感染、創面及潰瘍。 4.耳部感染應盡量避免局部滴耳，如必須用時應將濃度嚴格控制在0.5％以下。#p#分頁標題#e# (二)用藥途徑：口服、肌注、靜滴均可，用時應以0.9％氯化鈉或5％葡萄糖至少100ml稀釋后靜滴。 (三)劑量及療程：每日用量靜滴＞3g，口服＞3.5g，局部用藥濃度＞0.5％，療程＞2周時，易發生中毒。 (四)藥物相互作用： 1.盡量避免與氨基甙類抗生素合用，否則將增強耳毒性。 2.本品起肝酶抑止作用，阻礙其他肝代謝藥物的正常代謝，并用時肝毒性增強。 3.本品可將口服降血糖藥自蛋白結合部位取代而出，而致降糖作用增強。 4.與骨髓抑制藥合用毒性增強。 5.本品可拮抗青霉素、頭孢霉素、林可霉素類的抗菌作用，一般不直接聯用。 酰胺醇類抗生素 氯霉素(chloramphenico1) (五)監測手段： 1．注意觀察早期耳中毒表現：耳鳴、眩暈、高頻聽力減退。 2．其他監測手段參閱氨基甙類抗生素。 (六)用藥時注意： 1．氯霉素最嚴重的不良反應是對造血系統的毒性作用，可引起粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血、血小板減少等。這些副作用早已引起醫藥界的重視，而氯霉素對耳的毒害作用近年才開始引起人們的注意。作為滴耳液，已有引起聽力下降的報告，實驗也證實放置在蝸窗龕處的氯霉素液可使螺旋器基底周的聽毛細胞支持細胞和血管紋明顯破壞。應用該藥時應嚴格掌握適應癥，慎重選用，對于無效或無顯效的疾病不得輕易使用這類抗生素，盡量選用毒性小而有效的藥物。 2．全身使用該藥時應嚴格掌握用藥劑量，使血藥濃度、腦脊液內濃度不致過高而毒害耳蝸神經。 3．在局部應用氯霉素滴耳時，用藥前最好作細胞藥敏試驗，對于不敏感或可用其他無耳毒性藥物代替的病例盡可能不使用氯霉素，更不作預防性用藥。用藥時嚴格控制濃度，用藥后應注意觀察，如因劑量過大、濃度過高、療程過長，而引起聽力障礙，導致聽力高頻段損害，應及時減量或停藥。 4．嚴重肝功能減退時，肝內葡萄糖醛酸轉移酶活性減低，可導致氯霉素血藥濃度顯著增高。新生兒的肝臟尚未發育成熟，該酶活性低，藥物在體內的代謝和消除過程顯著減慢；肝硬化患者氯霉素的半衰期可延長至3～12小時，故肝功能不良者禁用本品。 5．本品不可用于感冒、咽炎或作預防用藥。 6．本品可透過胎盤影響胎兒，并可進入乳汁，故孕婦和哺乳期婦女不宜應用。 四環素類抗生素 [制劑] 二甲胺四環素：片劑，每片100 mg。 [使用規范] (一)適應癥的選擇：用于敏感菌、衣原體、支原體、螺旋體、立克次體等引起的泌尿系、呼吸道、膽道、乳腺及皮膚軟組織感染。 口服：每日200mg，1次或分2次服。 (二)用藥途徑：口服。 (三)劑量及療程：每日50mg或100mg即可致耳毒發生。 (四)藥物相互作用：據報道二甲胺四環素的耳毒作用發生率較高。與其他耳毒性藥聯用，可加重其耳毒作用。 (五)監測手段： 1．注意早期前庭中毒表現：眩暈、共濟失調。停藥可恢復。 2．其他監測手段參閱氨基甙類抗生素。 (一)用藥時注意： 1．服藥時應采取坐位或立位，并多飲水，切勿臥床服藥。 2．8歲以下兒童禁用。 3．肝腎功能不全者慎用。 其他抗生素 鹽酸萬古霉素(Norvancomycin Hydrochloride) [制劑] 注射用粉針：每支0.4g或0.8g。 [使用規范] (一)適應癥的選擇：主要用于耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌所致全身各系統感染或難辨梭狀芽胞桿菌所致的腸道感染和其他系統感染。 1．口服(偽膜性腸炎)：每次0.4g，每日4次；兒童酌減。 2．靜滴(菌血癥、肺炎、心內膜炎等)：每日0.8～1.6g，1次或分2次溶于適量溶液中。兒童參考用量：每12小時用10mg／kg。 (二)孕婦、哺乳期婦女及老年患者(年齡65歲以上)禁用。 (三) 用藥途徑：口服或靜滴，每0.4g藥物至少用l00 m1溶劑，靜脈緩慢滴注。 (四) 劑量及療程：靜滴>30mg／k g?d，口服>4g／d，療程>5～10天，血藥濃度>20～40ug／ml時，易發生中毒。 (五)藥物相互作用： 1．禁與其他耳毒性藥物合用，以免加重耳毒作用。 2．與抗組胺藥、布克利嗪、賽克利嗪(Cyelizine)、吩噻嗪、噻純類、曲美芐安等合用時可掩蓋其耳毒性癥狀。 (六)監測手段： 1．注意早期耳毒表現：與劑量相關的耳鳴和不可逆的聽力損失。早期停藥可使聽力損失有所改善。 2．其他監測手段參閱基甙類抗生素。#p#分頁標題#e# 3．血藥濃度測定及肌酐清除率測定：治療過程中必須臨測血藥濃度，尤其是須延長療程或有腎功能減退、聽力減退或耳聾病史患者。血藥濃度不超過25～40 ug／m1，谷濃度不超過5～10 ug／ml。血藥濃度高于60～80 ug／m1者為中毒范圍。如不能測定血藥濃度，應根據肌酐清除率調整劑量，肌酐清除率可按氨基甙類抗生素中所列公式計算。應按下表調整劑量
肌酐清除率umol/L | 靜脈滴注劑量 | 肌酐清除率umol/L | 靜脈滴注劑量 |
＞118.10 73.81～118.10#p#分頁標題#e# | 參見成人用量每1～3天1g | 59.23～73.81 ＜59.23 | 每3～7天1g 每7～14天1g |
4．治療期間應定期檢測尿液中蛋白管型，細胞數及測定尿相對密度等。 (七) 用藥時注意： 1．有聽力減退或有耳聾、腎功能減退史者禁用。 2．萬古霉素對組織有高度**性，本品只用于靜脈滴注或經中心靜脈導管輸入，應盡量避免藥液外漏，注意改變部位滴注。 多粘菌素(Colistin，Sulfate)[制劑] 片劑：每片25萬或50萬IU 注射用粉針：每瓶500萬IU(50mg)。 [使用規范] (一) 適應癥的選擇：用于綠膿桿菌和大腸桿菌引起的感染，對磺胺和其他抗生素產生耐藥性的痢疾桿菌感染。 臨床上兒童及嬰兒革蘭氏陰性桿菌所致感染(如綠膿桿菌及大腸桿菌感染)的首選藥物，但對傷寒無效，細菌對本藥耐藥性發展很慢。 1．口服：每日150～300萬IU，分3次，飯前服。 2．肌注：1.5～2.5萬IU／kg?d，重癥病人可增量至3萬IU，分3～4次注射，日總量不得超過150萬IU。 3．靜滴：50～100萬IU／日，分2次，以2m1注射用水溶解后稀釋于5％葡萄糖溶液100ml中滴注。 4．鞘內注射(用于綠膿桿菌腦膜炎)：每日5萬IU／1 m1，3～4天后改為隔日1次，直到培養陰性、糖檢驗正常停藥。 (二) 用藥途徑：口服、肌注(50萬IU溶于2m1溶劑中)和靜滴(50萬IU溶于5％葡萄糖液300～500m1中)均可。 (三)劑量及療程：每日總量>150萬IU時易發生中毒。 第二章 耳毒性抗腫瘤藥 目前臨床用于抗腫瘤的藥物約40余種，其中許多藥物損傷位聽神經。最常見的耳毒性抗腫瘤藥物有順鉑、卡鉑、環硫鉑、長春新堿、氮芥、硝基咪唑、博萊霉素、甲基芐肼、門冬酰胺酶、氟尿嘧啶(包括5-Fu、喃氟啶、雙喃氟啶)、他莫昔芬、甲氨喋呤、放線菌素D及環磷酰胺。#p#分頁標題#e# 順鉑(順氯氨鉑Cisplatinum，CDDP) [制劑] 注射劑：l0mg／支，20mg／支，30mg／支。 [耳中毒特點] (一)中毒途徑：快速大劑量沖擊靜脈注射。 (二)聽力損害特點：耳毒性主要是損傷耳蝸的外毛細胞，導致聽力下降和耳鳴，聽力損失先由高頻開始，逐漸向中低頻發展，且程度逐漸加重，直至聽力完全損失。耳鳴可為一過性，耳毒性可逆程度與其損傷程度呈負相差，一般為雙耳損傷，聽力損失可部分或全部恢復。耳聾發生率為11％～91％，平均62％；耳鳴發生率為2％～36％，平均7％。順鉑引起前庭毒性者較少見。 (三)個體差異：反復用藥致高蓄積量，兒童或曾有內耳損害和腎功能衰竭的患者，以前或同時聯用顱內放療者，同時使用其他耳毒性藥物者等，都易發生耳中毒。 [使用規范] (一)適應癥的選擇：這是目前治療頭頸部及泌尿生殖系統惡性腫瘤的主要藥物。 1．抗腫瘤： (1)靜滴：成人常用量10～20mg溶于200～300m1生理鹽水中，每日或隔日1次，連用5次，休息3周再重復。 (2)動脈注射：20～30mg溶于200ml生理鹽水中，由插管推注，每日1次，5日為1療程，間隔兩周再重復。 (3)腔內注射：每次100mg以適量生理鹽水溶解，抽出腔內積液后注入。腹腔給藥時，腹腔器官的藥物濃度較靜脈給藥時高2.5～8倍。 2．腫瘤放療增敏：在放療第l天使用，30mg溶于200ml生理鹽水中，半小時靜滴完，每周1次，共6～7次，可明顯增加腫瘤對放射治療的敏感性，并有控制腫瘤復發和抗轉移作用。 (二)用藥途徑：靜滴為主要給藥途徑，還有其他特殊療法。 (三)劑量及療程：順鉑的耳毒性與單次劑量大小、間隔時間、總劑量密切相關。短時間內每天給藥濃度越高，劑量越大，對腫瘤的療效越好，但毒副作用也越大，對聽力的損害越嚴重，故應嚴格控制短時間內大劑量沖擊給藥。耳毒性多見于單次劑量超過30 mg、總劑量超過200mg者。