【前言】
臨床上，血小板計數廣泛用于血栓與出血性疾病、血液病的診斷與鑒別診斷、術前評估、療效觀察以及是否進行血小板輸注治療的判斷等眾多領域，是一項常規而又極其重要的指標。
由此可見，檢驗報告的準確與否至關重要。然而，日常工作中有許多因素可干擾血小板計數，如不加以排除，往往會誤導臨床。鑒于此，筆者對干擾血小板計數的常見原因和解決方法作如下闡述。
一、標本凝塊導致血小板計數假性降低
由于采血后未充分混勻、抽血不暢等原因造成血樣中有凝塊，部分血小板在形成凝塊的過程中消耗，導致血小板計數值假性減低。
識別方法：標本上機檢測之前，最好能事先觀察一下標本狀態，確保血樣無凝塊。然而，現實工作中由于工作量大，很難進行一一觀察，而且某些細小凝塊如不仔細觀察很難發現。目前市場上的五分類血細胞分析儀可對異常標本因素作出報警提示，我們在審核報告的時候應該留意儀器的報警信息如“標本凝塊”。
處理措施：重新抽血檢測，注意抽血過程要流暢，采樣后應充分混勻標本。
二、EDTA依賴性假性血小板減少（EDTA-PTCP）
存在EDTA-PTCP的患者，如果采血后未能及時檢測，隨著時間的推移，血小板將在EDTA的誘導下聚集，導致血小板計數假性降低。關于EDTA誘導血小板聚集的機制目前尚未明確，有研究認為，該現象與患者體內存在抗血小板自身抗體及血小板某種隱匿性抗原暴露有關系：EDTA引起血小板活化，血小板形態接著發生變化，即由正常的圓盤狀變為了圓球形，從而改變了血小板膜表面某種隱匿性抗原構象，與血漿中的自身抗體結合，激活了細胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，并釋放花生四烯酸、5-羥色胺（5-HT）、膠原、凝血酶等活性物質，這些物質能活化血小板纖維蛋白受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團，從而導致血小板大量互相聚集。患者體內存在的血小板自身抗體，推測可能與某種病毒或細菌感染有關。
識別方法：當PLT低于參考范圍下限時，要記得查看血小板擬合曲線和報警提示。因為EDTA-PTCP時，血小板擬合曲線將出現異常：①曲線下面積減少；②曲線不像正常那樣光滑；③出現上翹的尾峰（圖1），并出現“PLT
Clumps”報警。此時作血液涂片，鏡下可見血小板聚集現象（圖2）。以上特征只能表明血小板發生聚集，想要確定EDTA-PTCP可通過重新采血后（EDTA抗凝）立即上機檢測或改用枸櫞酸鈉抗凝（和原樣本放置相同時間）后檢測以排除EDTA致聚作用，同時詢問病人有無皮膚瘀點瘀斑、有無鼻衄或牙齦出血等PLT減少的癥狀。
處理措施：①EDTA抗凝管采血后立即上機檢測；②使用末梢血草酸銨稀釋后手工計數；③血凝管采血后檢測（須進行校正）。三種方法各有其優缺點：EDTA對細胞形態影響小，是ICSH推薦的作為血液分析儀進行全血細胞計數時使用的抗凝劑，但如果采血后立即上機檢測容易導致單核細胞假性升高。手工計數費時費力，可產生技術誤差、儀器誤差、計數域誤差。枸櫞酸鈉抗凝可在采血后較長時間內保持PLT計數穩定，缺點是影響細胞形態，需考慮稀釋效應。
值得一提的是，目前國內外報道主要集中在EDTA-PTCP。事實上，除了EDTA-PTCP，還存在其他抗凝劑如肝素、枸櫞酸鈉依賴的PTCP，甚至是兩種或三種抗凝劑依賴的血小板聚集，有時聚集程度比EDTA-PTCP更甚。因此，當我們懷疑EDTA-PTCP更換抗凝劑檢測后不能只看結果，仍然需要經顯微鏡確認，必要時采用手工計數。
三、血小板“衛星現象”導致血小板假性減少
血小板衛星現象是指血小板黏附、聚集在中性粒細胞或偶爾黏附于單核細胞周圍的現象。（圖3）目前公認的原因是EDTA與免疫球蛋白相互作用并特異性結合血小板，被抗體包被的血小板與中性粒細胞結合。血小板“衛星現象”可干擾血液分析儀對血小板的計數，誤將黏附于白細胞的的血小板判斷為白細胞，導致血小板假性減少。
識別方法：血小板計數減少，儀器出現“PLT Clumps”報警，血涂片觀察到“衛星現象”。
處理措施：使用枸櫞酸鈉管抗凝重新采血檢測或進行人工計數。
四、冷凝集素的干擾
臨床上，冷凝集素的干擾多表現為對血型鑒定、紅細胞計數及紅細胞相關參數的干擾，而由其引起的血小板聚集不常見，然而并非不存在，檢驗工作者應該有所認識并引起重視。
識別方法：發現血小板計數值減低時注意觀察血小板直方圖是否異常，同時留意儀器報警信息如“血小板分布異常”、“血小板聚集”等提示，最后結合血涂片綜合判斷。
處理措施：同樣是血小板聚集，不同于PTCP和“血小板衛星現象”，不能通過更換抗凝劑解決血小板聚集問題，可通過37℃水浴30min后上機檢測。
五、藥物因素的干擾
以肝素為例，其誘導的血小板減少，大多數發生在肝素治療開始后2~7天，一般血小板不低于50×10^9/L。肝素可以導致血小板暫時性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管內阻留，從而發生短暫性血小板減少癥。而有的患者發生持久性血小板減少，一般發生于肝素治療5~8天以后，若患者既往接受過肝素治療，則可能立即發生血小板減少，血小板數可小于50×109/L。此類患者，除了血小板減少以外，同時可伴隨血栓形成和彌散性血管內凝血，出血癥狀少見。對于血小板計數大于50×109/L而無明顯臨床癥狀者，可在密切觀察下繼續應用肝素治療，而血小板計數低于50×109/L或有血栓形成表現時，必須停用肝素治療。
此外，烷化劑、氯霉素、抗代謝藥、噻嗪類利尿劑、乙醇等可造成骨髓抑制而致血小板減少；阿司匹林、吲哚美辛等解熱鎮痛藥，青霉素、頭孢菌素、磺胺、利福平等抗菌藥，卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等藥物可引起免疫性血小板破壞，使血小板減少。
識別方法：此類情況儀器結果是可信的，只是在對比病人歷史結果的時候發現前后數據差異極大，詢問臨床無血小板減少的相應表現，但有使用致血小板減少的藥物。
處理措施：無須特別處理，按復片規則確保儀器法結果無誤即可發布報告。
六、小紅細胞、細胞碎片的干擾
基于電阻抗原理的血細胞分析儀，由于紅細胞和血小板的檢測在同一通道，小紅細胞和細胞碎片等對血小板計數和平均血小板體積（MPV）的影響很大，可造成血小板計數的假性增多。
識別方法：根據紅細胞和血小板直方圖（圖4），同時結合血涂片（圖5）綜合分析。值得一提的是，有些檢驗人員只通過紅細胞平均體積（MCV）來判斷紅細胞的大小，而忽略了MCV只是一個平均值的問題，無法反映紅細胞彼此之間的差異。筆者建議這些同行應該及時認清這個誤區，主動學習直方圖的相關知識，通過浮動界標來判斷是否有小紅細胞的干擾。
處理措施：①手工計數；②帶有PLT-O通道的儀器（如XE-2100和XE-5000）可用光學法進行血小板計數，而不受小紅細胞、細胞碎片的干擾。
除以上因素外，某些病原菌為真菌血源性感染患者，其血液中的真菌孢子亦可干擾血小板計數；另有文獻報道，冷球蛋白可致PLT假性升高，此類情況較少見，在此不再贅述。
【個人感悟】
隨著時代的進步，各種現代化儀器得以普及，在解放勞動力的同時也大大地提高了工作效率。然而，儀器并不是萬能的，仍有諸多因素可影響儀器的檢測結果，這就要求我們必須細心謹慎，不斷加強學習。一方面，我們不但要學會儀器的操作，而且要掌握儀器的原理和簡單的故障排除。另一方面，我們應該加強和臨床科室的溝通，要“以人為本”而不是“僅對標本負責”。血常規作為一項常規項目，對我們而言是再熟悉不過了，但是，不要因此而小覷了它，在審核報告時，一定要對各參數值仔細觀察，同時還要對儀器的直方圖、散點圖、報警信息加以重視，必要時通過血涂片進行驗證，并采取相應的措施進行糾正。
【參考文獻】
[1] 劉成玉，羅春麗. 臨床檢驗基礎. 第5版. 北京：人民衛生出版社，2012.
[2] 顧兵，張麗霞，張建富. 臨床血液檢驗圖譜與案例. 第1版. 北京：人民衛生出版社，2016.
[3] 朱海燕. EDTA-K2抗凝劑導致假性血小板減少的原因探討分析. 淮海醫藥，2013,31（5）:433-434.
[4] 周麗艷. 冷球蛋白血癥致假性血小板增多一例. 中華檢驗醫學雜志，2011，（34）12:1163-1164.