血小板與多種心血管疾病的發病有關，平均血小板體積(mean
platelet
volume，MPV)是反映血小板活化及功能的重要標記。MPV與冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、代謝綜合征、肥胖以及心力衰竭、心臟瓣膜病、周圍血管疾病等多種心血管疾病或危險因素密切相關，并且對急性冠狀動脈綜合征(acute
coronary syndrome，ACS)及經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary
intervention，PCI)的預后有預測價值。
1 血小板與血小板體積
血小板是從骨髓的巨核細胞脫落的小塊細胞質，呈不規則的扁平狀，其功能主要是通過生理止血過程維護血管壁的完整性。血小板中含有兩種顆粒，一種是致密顆粒，其內含有5-羥色胺、二磷酸腺苷、磷脂等，另一種是α顆粒，含有各種凝血因子、vW因子、血小板源性生長因子等，血小板膜上含有大量磷脂，包括膠原受體、vW因子受體等[1]。
血小板體積是血小板活化及功能的標記。體積大的血小板可以更快地與ADP、膠原、腎上腺素等血小板激活物結合，產生更多的促凝物及包括血栓素A2等花生四烯酸代謝產物、5-羥色胺、三磷腺苷等血管活性因子，還可以表達更多的黏附分子(如P選擇素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體)。因此體積大的血小板有更強的止血效率，有實驗顯示MPV增大與出血時間縮短有關。
血小板與多種心血管疾病的發病相關，它分泌和表達多種物質，從而在凝血、炎癥反應、血栓形成以及動脈粥樣硬化等多種病理過程中發揮重要作用。目前監測血小板功能的方法雖多，比如出血時間檢測、血小板聚集率測定、血小板活化分子標志物檢測等。其中出血時間因易受紅細胞數目、凝血因子等多種因素影響，目前已經不用于血小板功能的檢測；血小板聚集率是測定血小板功能最常用的方法，但目前主要是用于抗血小板藥物療效的監測；血小板表面活化分子標志物的檢測，如P選擇素、血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體等，有一些學者認為P選擇素可以用于預測ACS和PCI的不良預后，但沒有經過大規模臨床試驗的驗證，同時也由于價格昂貴、檢測復雜、參考值不確定或者結果的臨床意義尚不明確等原因還僅用于實驗室研究，沒有在臨床上得到推廣。相比之下，目前認為MPV與血小板功能活性顯著相關，MPV的檢測相當簡易、成本低廉，并且已經在較多的研究中發現糖尿病、高血壓、肥胖、ACS和腦卒中等多種疾病中MPV均較正常對照有顯著升高，還發現MPV水平與ACS、PCI和腦卒中等疾病或治療的預后密切相關，因此，MPV有可能成為心血管疾病發生及預后的重要預測因子。
我們在回顧已有相關文獻的基礎上，總結MPV在冠心病發生、ACS及PCI預后中的預測作用；與心力衰竭、高血壓、周圍血管疾病等其他心血管疾病的關系；與糖尿病、肥胖、代謝綜合征等心血管危險因素的關系。并對MPV就上述意義的可能機制進行了探討。
2 MPV與冠心病的關系
關于MPV與冠心病的關系，主要集中在兩個方面，一部分研究著重于MPV是ACS的危險因素，另一部分主要研究MPV與ACS和PCI預后之間的關系。
早在1983年就開始陸續有較多臨床研究發現，急性心肌梗死(acute myocardial
infarction，AMI)以及AMI后的數周之內血小板體積是增大的。近年來，Chu等和Yilmaz等的研究均支持在以急性胸痛就診的患者中，AMI患者的初始MPV高于非AMI的ACS患者，而Chu還發現ACS患者的初始MPV又高于以胸痛就診的其他患者，并經過分析認為，MPV在急性胸痛就診的患者中是ACS的一個早期、獨立的危險因素；Yilmaz等則經過統計提出，MPV是ACS患者發生非ST段抬高型心肌梗死的獨立預測因素。目前絕大多數研究支持MPV與各種類型的冠心病相關，并且與血管病變嚴重程度相關。但是，有少數研究得出了相反的結果，如De
Luca等研究了1411例行冠狀動脈造影的患者，根據MPV的三分位數分為3組，發現MPV低、中、高3組間冠狀動脈狹窄小于50%、單支、雙支、三支病變以及左主干病變、冠狀動脈鈣化、栓塞、支架再狹窄等患者數差異并無統計學意義，由此認為MPV與冠心病的病變范圍無關；同一研究中還測量了其中359例患者的頸動脈內膜中層厚度，發現MPV與頸動脈內膜中層厚度無關。因此該研究提示，MPV不是冠心病或動脈粥樣硬化的危險因素。Damodar等在印度入選了170例AMI或陳舊性心肌梗死患者及77例非心肌梗死的冠心病患者，發現只有8.8%的AMI患者及9%的冠心病患者的MPV在10
fl以上，與大多數研究相比，MPV水平都偏低，由此認為MPV不能預測心肌梗死或冠心病的發生。
另一部分學者關注于MPV與冠心病預后的關系。MPV與AMI預后的關系研究得較早，并且已經有較多的證據支持MPV與AMI的近遠期預后相關。Goncalves等在1432例ACS患者中，根據基礎MPV三分位數將患者分為高、中、低3組，隨訪1年發現，高MPV患者組的死亡或復合終點事件的發生率顯著高于中、低MPV兩組。Eisen等的一個大型研究入選了7585例接受PCI(包括緊急PCI及擇期PCI)的患者，隨訪中位時間4年，死亡患者的MPV顯著高于存活患者，發生死亡、心肌梗死、再次靶血管重建等復合終點事件患者的基礎MPV也顯著高于其他患者。這一系列研究均支持MPV是冠心病預后的預測因素。
3 MPV與其他心血管疾病的關系
3.1 MPV與高血壓
有研究顯示，在高血壓前期及高血壓患者中MPV顯著高于對照者，而在高血壓患者中更高于高血壓前期組。近期我國的一項納入80545例高血壓前期患者的大型研究也證實MPV與收縮壓水平及高血壓前期發生率呈正相關。Inanc等更進一步研究了MPV與非杓型高血壓及杓型高血壓患者的關系，發現一方面高血壓患者的MPV顯著高于非高血壓的對照組，另一方面，24
h動態血壓監測中血壓不符合杓型曲線的高血壓患者MPV高于符合杓型曲線的患者。進一步研究還發現，MPV還與左心室質量及室間隔厚度、高血壓視網膜病變等高血壓靶器官損傷有關。
3.2 MPV與心力衰竭
急性失代償收縮性心力衰竭患者MPV較慢性穩定性心力衰竭患者升高，Kandis等對比了136例心功能失代償的心力衰竭患者與71例心功能代償期的心力衰竭患者的MPV水平，發現前者更高，平均隨訪時間(18±12)個月，失代償組死亡率顯著高于代償期組，經過多因素分析發現失代償心力衰竭患者的死亡率與年齡、收縮壓、肺動脈壓力、血肌酐、尿素氮水平及MPV有關，在校正了上述因素后，MPV是失代償心力衰竭患者死亡的獨立危險因素。另外Alper等研究了56例QRS增寬、接受了心臟再同步化治療的心力衰竭患者，發現治療半年后MPV較治療前有明顯降低。
3.3 MPV與心臟瓣膜病
有文獻報道，在主動脈瓣狹窄及二尖瓣狹窄[20]等心臟瓣膜病患者中MPV也是升高的，并推測瓣膜病的血栓形成及體循環栓塞等并發癥可能與血小板體積增大、血小板功能增強有關。Erdogan等還研究了風濕性二尖瓣狹窄患者在經皮球囊二尖瓣成形術前后MPV的變化，發現風濕性二尖瓣狹窄患者的MPV高于對照組，而且接受經皮二尖瓣球囊成形術后1個月時MPV較術前降低。
3.4 MPV與周圍血管疾病
Cil等研究了147例深靜脈血栓(deep venous
thrombosis，DVT)患者及149名對照者，發現DVT組的MPV顯著高于對照組，MPV是DVT的獨立危險因素。Berger等在2010年發表的一項入選6345例參與者的大型回顧性研究中提出，MPV與周圍動脈疾病的發生顯著相關，在校正了年齡、性別、種族、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、體質指數等因素后，MPV仍然是周圍動脈疾病的危險因素。
4 MPV與心血管危險因素的關系
4.1 MPV與糖尿病
關于MPV與糖尿病關系的研究也開始得很早，關于糖尿病、空腹血糖受損及糖耐量減退患者的MPV較健康人群高已經有較多研究支持。但關于糖尿病病程、類型、嚴重程度等與MPV的關系，不同時期的研究結果有些分歧，如2004年Hekimsoy等的研究支持糖尿病患者MPV更高，但認為MPV與糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖水平、患者年齡、糖尿病病程及有無糖尿病并發癥無關，這與后來的大多數研究結果并不一致。Demirtunc等研究了兩組糖尿病患者，一組為35例HbA1c小于7%的患者，另一組為35例HbA1c大于7%的患者，對后組患者進行強化血糖控制，并每月隨訪1次監測血糖情況，結果發現HbA1c與MPV之間存在正相關，同時發現強化血糖控制水平后，MPV可以有所下降。近期Shimodaira等研究了1876例空腹血糖正常或空腹血糖受損的患者，發現空腹血糖受損患者MPV顯著高于空腹血糖正常患者，并發現MPV與空腹血糖水平呈正相關關系。Turgutalp等研究了621名參與者，其中包括157名健康對照，160例無并發癥的糖尿病患者，144例有微量白蛋白尿的糖尿病患者及160例糖尿病腎病患者，發現MPV與血肌酐、微量白蛋白定量呈正相關，與肌酐清除率呈負相關關系。美國全國健康及營養狀況調查(NHANES)發表的一篇納入13021名參與者的研究也同樣證實，MPV與糖尿病及其嚴重程度密切相關。
4.2 MPV與肥胖
肥胖是一種慢性代謝異常性疾病，是心血管疾病的重要危險因素之一。Coban等[28]研究了100例肥胖患者及100名健康對照者，證實MPV在肥胖患者中顯著升高，并且體質指數與MPV存在正相關。2年后Coban又研究了30例肥胖患者及30名健康對照者，發現在節食3個月體質指數降低后，血小板體積較節食前明顯減小，同時MPV減小與體質量減輕呈正相關。而NHANES的研究也支持MPV與腹型肥胖有關[27]。
4.3 MPV與代謝綜合征
代謝綜合征是指肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病危險因素在一個個體中同時存在的臨床癥候群，胰島素抵抗是此種臨床癥候群的發病基礎。Tavil等[29]發現代謝綜合征患者MPV較對照組顯著升高，并且MPV與收縮壓、舒張壓、腰圍、體質指數、空腹血糖水平明顯相關。但Kutlucan等[30]研究了920例肥胖患者，其中包括513例代謝綜合征患者及407例無代謝綜合征的患者，對比發現兩組之間的MPV差異無統計學意義。
5 MPV與心血管疾病相關的可能機制
血小板黏附聚集在受損血管處導致血栓形成是ACS發生的重要環節，這一點已經被很多研究證實，調節血小板黏附、聚集等過程的多種藥物，如花生四烯酸抑制劑、ADP受體拮抗劑、血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等已經成為冠心病的重要治療藥物。前文已經提到MPV是血小板活化及功能的標志，ACS發生時MPV升高，而循環血中血小板壽命在8～10
d，因此MPV增大可能早于ACS發生。可能的機制為體積增大的血小板內含有的顆粒增多，釋放出更多的血栓素等活性物質，導致血栓形成、ACS發生。至于MPV增大的血小板如何產生，目前認為血小板體積與血小板的"年齡"無關，而是在骨髓造血過程中即"出生時"即被決定，與促血小板生成素以及白細胞介素(IL)-1、IL-3、IL-8、IL-6、IL-11、IL-18和一氧化氮等多種細胞因子有關，而這些細胞因子的產生可能與肥胖所致的脂肪細胞以及高齡、吸煙、高血壓、血脂異常等多種原因導致的內皮損傷有關。Vizioli等推測脂肪細胞及受損內皮細胞產生上述因子導致骨髓產生體積增大的血小板，后者促進血栓形成及缺血事件發生，而缺血組織也可以產生細胞因子，進一步使骨髓產生更多體積增大的血小板。而Martin等總結了相關文獻進一步對內皮受損與骨髓制造出體積較大的血小板之間的機制提出了推論，他認為內皮受損后通過出血及止血過程導致急性或慢性的血小板消耗，刺激巨核細胞由平均16倍體變為平均64倍體，進一步更多倍體的巨核細胞由于更多的核糖核酸、更多的胞質，產生體積更大的血小板。總的來說MPV的生成方面還需要更多的基礎研究來闡明，并且在這一病生理過程中有望發現新的治療靶點來預防心血管疾病的發生和改善其預后。
6 小結
MPV是反映血小板活化及功能的重要指標。體積增大的血小板可能在多種心血管疾病的發病中起著重要作用。MPV與糖尿病、高血壓、代謝綜合征、肥胖、AMI等多種疾病相關，并且可以預測腦卒中、ACS及PCI的預后。因此，MPV有望成為心血管疾病發生及預后的重要預測指標。但就MPV在上述疾病中的具體作用機制，尤其體積較大的血小板的生成這一方面還需要進一步的基礎和臨床研究，以判斷其能否成為新的治療靶點或指導臨床治療。另外，各個研究中MPV的平均值差異很大，這其中有無人種、年齡、性別、合并癥等影響并不明確，目前MPV的高低界定尚缺少較為統一的參考值，這也限制了MPV在臨床中的應用。