1 臨床資料
患者男， 5 歲。下腹部、腹股溝、頸部皮膚粗糙伴松弛 2 年 余。患者 2 年前無明顯誘因于下腹部、雙側腹股溝處出現大小不等的褐色丘疹、浸潤性斑塊，其皮面粗糙、干燥，無明顯不適 感， 未引起重視，未曾就診; 3 個月后皮損逐漸擴大至頸部、四肢 近心端，下腹部皮膚水腫變硬，雙眼瞼水腫，頭皮出現大片狀脫發，頸部、腹股溝出現數個腫大的淋巴結( 約 1cm × 1cm 大小) ， 氣溫升高時皮損處伴有明顯的瘙癢感。患者 5 年來反復出現支氣管哮喘、上呼吸道感染病史。個人史及家族史無特殊。體 檢: 慢性病容，精神較差，消瘦，比同齡人顯得矮小，頸部、雙腹 股溝未觸及到明顯腫大的淋巴結。全腹無壓痛，無腹脹。皮膚科情況: 頭部可見約 5cm × 7cm，3cm × 5cm 大小的兩塊脫發區 ( 圖 1) ; 雙側上眼瞼腫脹下垂( 圖 2) ; 頸部、臀部、下腹部、會陰部皮膚粗糙松弛，呈棕褐色( 圖 3) ; 雙手皮膚干燥，可見正常膚 色的丘疹( 圖 4) ; 下腹部、會陰部可見大小不等的褐色丘疹、浸 潤性斑塊，皮膚萎縮、干燥明顯，上覆白色鱗屑( 圖 5) 。組織病 理檢查及免疫組織化學( 取材部位為下腹部) : HE 染色示，表皮 層內見少量淋巴細胞散在分布，真皮層大量淋巴細胞呈灶性聚 集，并可見由淋巴細胞、巨噬細胞、多核巨細胞構成的肉芽腫 ( 圖 6) ; 淋巴細胞體積小，核無明顯異型; 多核巨細胞體積大，核 十余個至數十個不等，體積小，大小一致，多呈馬蹄形或花環形 排列，胞漿豐富( 圖 7) ; 巨噬細胞胞漿豐富淡染，界限不清，核卵 圓形，淡染; 真皮淺層肉芽腫較小，真皮深層肉芽腫較大。膠原 纖維-彈力纖維雙重染色示: 真皮層以膠原纖維( 染成紅色) 為 主，真皮淺層彈力纖維( 染成綠色) 消失，真皮深層可見彈力纖 維纖細、稀少，粗細不等，多數斷裂( 圖 8) 。免疫組織化學示:LCA( + ) ，CD45ＲO( + ) ，CD43( + ) ，CD3 30% ～ 40% ( + ) ， CD4( + ) ，CD5 30% ～40%( + ) ，CD8 ＜15%( + ) ，CD68( 巨細 胞 + ) ，Ki-67( 少數 + ) ，CD20( － ) ，CD30( － ) ，CD79α( － ) ， TIA-1( － ) ，CD30( － ) ，EMA( － ) 。實驗室及輔助檢查: 血常 規 WBC 18. 26 × 109 /L，EO 6. 2%，其余正常; 尿常規、肝腎功能 正常。淋巴細胞克隆性基因重排檢測結果示，IgH 基因重排: FＲ( － ) ，TCＲΥ 基因重排: JV( + ) ，TCＲΥ 基因呈單克隆性基因 重排，提示 T 淋巴細胞源性腫瘤( 圖9) 。診斷: 肉芽腫性皮膚松 弛癥。治療及轉歸: 給予氮芥酒精外涂( 具體劑量不詳) 、重組 人干擾素 α-2b( recombinant human interferonα-2b for injection) 100 萬 IU 每周 2 次肌注， 2 個月后下腹部皮膚水腫消退，頸部、 雙側腹股溝腫大的淋巴結明顯縮小，后一直每天口服醋酸潑尼 松 5mg， 1 年后，患者斑禿痊愈。
圖 1 患者出現明顯的斑禿
圖 2 患者雙眼瞼水腫明顯; 圖 3 患者頸部皮膚松弛
圖 4 雙手皮膚干燥，可見正常膚色的丘疹
圖 5a ～5b 下腹部、會陰部色素沉著明顯，可見大小不等的丘疹、浸潤性斑塊，皮膚萎縮、松弛、干燥明顯，可見白色鱗屑( 紗布區為 手術活檢區)
圖 6 上皮內大量淋巴細胞呈灶性聚集，并可見由淋巴細胞、巨噬細胞、多核巨細胞構成的肉芽腫 ( HE ×100) ; 圖 7 淋巴細胞體 積小，核無明顯異型; 多核巨細胞體積大，核多呈馬蹄形或花環形排列 ( HE ×200)
圖
8 真皮層以膠原纖維( 染成紅色) 為主，真皮淺層彈力纖維( 染成綠色) 消失，真皮深層可見彈力纖維纖細、稀少，粗細不等，多數 斷裂 ( VG
×100) ; 圖 9 淋巴細胞克隆性 IgH 基因重排檢測結果示: FＲ( － ) ，TCＲΥ 基因重排: JV( + ) ，TCＲΥ
基因呈單克 隆性基因重排，提示 T 淋巴細胞源性腫瘤
2 討論
肉芽腫性
皮 膚松弛癥( granulomatous slack skin，GSS) 由 Convit 等［1］于 1973 年首先報告，由
Ackerman 于 1978 年命名， 國內由陳明華等［2］首先報 道。1987 年 LeBoit 等［3］首先觀察到 GSS T
細胞受體基因重排，證實 GSS 的 T 細胞克隆性增生。此 后，在分子生物學及細胞基因學方面的研究顯示 GSS 屬于 T 細 胞淋巴瘤，但
GSS 存在彈性纖維呑噬現象，這便是 GSS 與其他 T 細胞淋 巴瘤不 同之處。1999 年歐洲癌癥治療研究組織 ( EOＲTC) 將
GSS 歸類為皮膚 T 細胞淋巴瘤［4］。WHO 腫瘤組織 學分類( 2008) 把它歸為皮膚蕈樣霉菌病的一個特殊變異型。
國內 GSS
的發病年齡跨度較大( 10 ～ 55 歲) ，平均發病年 齡為 29. 5 歲，較國外報道的 37 歲［5］年齡更小。國內 GSS 的男
女之比為 3. 33∶ 1［6-9］，與國外文獻報 道 的 2. 9∶ 1［5］相似。目前 報道年齡最小的為 8 歲。
該病臨床表現為限局性皮膚紅斑、斑塊、結節，常伴劇烈瘙 癢，常在患者發病后數年出現皮膚松弛、潰瘍等［10］，表現為皮膚
彈性降低、起皺、懸垂及萎縮，皮膚松弛可局限于某一部位，也 可泛發全身，皮膚皺折處最易受累。多數 GSS 患者隨著病情的
進展形成浸潤性或隆起性腫塊，可懸垂于體表，但也有 GSS 患 者僅僅表現為皮膚松弛［11-12］。
根據 Ackerman 的命名依據，GSS 的主要臨床病理學特征為 皮膚松弛及肉芽腫形成［13］。組織病理特點為真皮的淋巴樣細 胞及巨大的多核細胞性肉芽腫，彈力纖維消失，表皮內常有散 在的淋巴樣細胞樣浸潤，皮下亦可受累，真皮的浸潤形式為“上 輕下重” ［11， 14］。淋 巴樣細胞的免疫表型為 CD43 + ( MT1) ， CD45 + ，CD45ＲO + ，CD20 －［14］，CD1a +［16］。巨細胞中表達單核 細胞的 CD14 抗原和呑噬細胞的 CD68 抗原，溶菌酶陽性［11］，因 此認為多核巨細胞系由單核呑噬細胞呑噬彈力纖維后形成。 反映增殖活性的 Ki-67 抗體陽性率為 5%［11-13］。分子生物學方 法發現淋巴細胞的 T 細胞受體 β 鏈克隆重排及 γ 鏈重排［16-18］。 部分病人 8 號染色體呈三倍體型。 臨床上約 1/2 的患者在皮膚內或皮膚外伴發其他淋巴細 胞增生性疾病，如霍奇金淋巴瘤( 約 1/3 的患者伴發) 、非霍奇 金淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、急性髓性白血病和朗格漢斯細胞組織 增生癥［19］。 肉芽腫性皮膚松弛癥應與具有皮膚松弛表現的皮膚病，如 獲得性皮膚松弛( acquired cuits laxa) 和皮膚松垂( anetoderma) 相鑒別［2］，根據其不同的皮損組織病理特點可以明確診斷。此 外，肉芽腫性皮膚松弛癥早期臨床表現和組織病理學改變與蕈 樣肉芽腫( MF) ，尤其是肉芽腫性蕈樣肉芽腫( GMF) 有相似之 處，應注意與 GMF 的鑒別診斷。 本病目前無有效治療方法，局部手術切除、放療、化療，全 身使用糖皮質激素、免疫調節劑等可使皮損暫時緩解［20-21］。肉 芽腫性皮膚松弛癥進展緩慢，大約 50%的患者伴發淋巴系統增 生性疾病，如霍奇金淋巴瘤、MF、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥 等。肉芽腫性皮膚松弛癥預后主要取決其伴發的惡性淋巴系 統增生性疾病。 本例患者發病時年齡只有 3 歲，是所有文獻報道中年齡最 小的患者，且患者在發病后的 2 年時間內病情進展相對較快， 給予重組人干擾素 α-2b 100 萬 IU 每周 2 次肌注， 2 個月后下腹 部皮膚水腫消退，頸部、雙側腹股溝腫大的淋巴結明顯縮小，對 干擾素治療效果明顯，這也是以前所有文獻未見報 道過的; 患 者自發病以來，血 WBC 始終波動在 13. 00 × 109 /L ～ 30. 00 × 109 /L 之間，以及伴發斑禿、支氣管哮喘等疾病，是某種巧合，還 是存在某種內在相關性，仍值得探討。
參考文獻略。
來源：鄭慶虎, 陳禎祥, 倫憲鵬,等. 幼兒肉芽腫性皮膚松弛癥1例[J]. 中國皮膚性病學雜志, 2017(12):1342-1345.