骨盆髓臼區域是軟骨肉瘤等惡性腫瘤的高發區域，該區域解剖結構復雜、重要臟器多、血運豐富。骨盆惡性腫瘤的切除和重建，出血多、手術風險大、術后并發癥發生率高，且很難達到安全的外科邊界。因此，雖然骨盆腫瘤切除重建的保肢治療已成為主流，但是半骨盆截肢術仍是重要的治療手段。
傳統的半骨盆截肢術為后側臀大肌皮瓣覆蓋創面。但在很多情況下，后側臀大肌皮瓣無法使用，前側皮瓣覆蓋的半骨盆截肢術就很好的彌補了這一不足。前側皮瓣半骨盆截肢術應用股血管束為蒂、股四頭肌為主的大腿前側肌皮瓣來覆蓋臀后部的軟組織缺損，覆蓋面積大、肌皮瓣血運好，使得臀后部和骶骼關節區域較大腫瘤廣泛切除后的大面積軟組織缺損覆蓋成為可能。
一、病例選擇
病例選擇行前側皮瓣半骨盆截肢術的標準：(1)骨盆區域骨及軟組織惡性腫瘤，侵及范圍較大行局部切除無法達到廣泛的外科邊界，需行半骨盆截肢者；(2)腫瘤侵及或反應區達到臀大肌區域皮膚或皮下；(3)臀大肌皮瓣區域內有前次腫瘤手術通道，可能造成腫瘤污染；(4)半骨盆截肢連帶髓骼關節切除(經骶骨半骨盆截肢)的病例(圖1)。
二、一般資料
圖1男，30歲，骶骨軟骨肉瘤多次術后復發 a 骨盆正位X線片示骼骨軟骨肉瘤(術后復發)包塊占據整個骼骨和髓關節外側，向下達到股骨大轉子水平，部分腫瘤繞過大切跡進入盆腔；b增強C下示臀部腫瘤侵及大部分臀大肌，反應區達到皮下，虛線顯示切除范圍；c MRl示臀大肌受侵，腫瘤反應區達到皮下，但前方骼血管束在腫瘤反應區外；d血管造影顯示骼血管束及股血管束通暢
三、手術方法
手術在氣管插管全麻下進行患者側臥位，消毒范圍上界達乳頭水平，包括軀干及骨盆的腹背側，會陰部及整個患側下肢。前方切口沿骼嵴向下至骼前上棘，轉向大腿外側至骸上囊上緣水平橫過前方至大腿內側，沿內側中線向上至大腿根部，繞過會陰、肛門至臀后正中旁(圖2a)。后方切口為繞過骼后上棘至骶后正中，向下并與繞至臀后的前方切口相連(圖 2b)。
圖2前側皮瓣半骨盆截肢術手術切口示意圖a前方切口顯示保留股四頭肌肌皮瓣的范圍b后方切口切口應能夠切除原手術瘢痕
首先取骨盆處前方切口，切開腹壁肌肉并將腹膜推向對側，顯露腹膜后結構。結扎并切斷骼內動、靜脈，游離骼外動、靜脈至腹股溝水平，骶髂關節水平切斷腰大肌和前方組成股神經的神經根。從髂前上棘向下，切開闊筋膜，從股外側肌后緣游離至股骨干，橫過骸上囊上緣切斷股四頭肌，大腿內側從骨薄肌后緣向深部游離，從股血管神經束深面進行游離，經股內側肌后緣至股骨干。遠端水平股骨內后側結扎切斷股動、靜脈，結扎股深血管束后，整體掀起大腿前方股四頭肌為主的股動、靜脈為血管蒂的肌皮瓣直至腹股溝水平(圖3)。皮瓣下方游離恥骨聯合及恥骨支，盆內結扎并切斷閉孔血管、神經束，切開恥骨聯合臀后部游離骶棘肌顯露患側骶骨后部，切斷骶棘韌帶和梨狀肌，游離骶前組織，結扎處理臀上、下血管束，套人鋼絲鋸從骶前孔外側水平截斷骶骨(圖4)。盆內切斷骶結節韌帶、閉孔內肌、盆底肌肉和其他相連組織.取下半骨盆及下肢。
圖3掀起大腿前方股四頭肌為主的股動、靜脈為血管蒂的肌皮瓣直至腹股溝水平
圖4顯露患側骶骨后部，游離開骸前組織，套入鋼絲鋸從骶前孔外側水平截斷骶骨
圖5前側股四頭肌肌皮瓣覆蓋臀后部創面
骨蠟封閉骶骨松質骨截骨面，充分止血后用前方股四頭肌皮瓣包裹覆蓋后方缺損區(圖5)，放置引流后逐層閉合切口。
術后充分引流，保持會陰部清潔，抗生索使用1周以上、皮瓣血運好者2周愈合后拆線，絕對臥床至軟組織愈合后下地活動。術后腫瘤標木剖面顯示腫瘤侵及臀區軟組織范圍。
四、治療體會
針對應用前側皮瓣半骨盆截肢術，我們有如下初步的體會:
(一)當腫瘤侵及髓骼關節，需從骶骨截骨時，因操作位于臀大肌皮瓣根部，視野較差且容易影響臀大肌皮瓣血運，不建議使用后側皮瓣。因此，前側皮瓣半骨盆截肢術并非完全因為后側皮瓣不可使用，而可能只是因為前側皮瓣血運更好、視野更好、骶髂區操作更方便。
(二)股四頭肌肌皮瓣的遠端一般可切取至骸骨上緣水平，此長度的股四頭肌肌皮瓣翻轉至臀后部，nj覆蓋至骼骨翼最上端甚至再高出5 cm、向內超過中線的皮膚缺損。術中注意肌皮瓣不肩牽拉過緊，以免影響遠端血運。
(三)骼骨腫瘤當軟組織包塊較大時，常常會超過坐骨大切跡占據坐骨大孔，甚至包過髓骼關節達到HE}骨邊緣區域。在該區域截骨時，應充分顯露骶骼關節及HE}骨前后區域，從骶骨區截骨(建議截骨線選在HE}前孔的稍外方)，這樣可完整切除腫瘤而不至于造成骶髂關節處腫瘤破損。截骨前，應先在根部游離并結扎骼內動、靜脈(骼內血管主要供血區域將被解除)，以防止造成難以控制的臀上動脈等分支的出血、腰HE}神經根亦可在出孔處切斷、
(四)當腫瘤軟組織包塊位于或達到恥骨支范圍時，常常在腹股溝區域腫塊與股血管、神經束關系緊密，血管束游離困難或易造成外科邊界不足，此種情況下建議慎用前側皮瓣半骨盆截肢術
(五)后側切口切至肛門周圍時，應離開肛門3cm以上，以減少術后污染和便于保護肛門括約肌
總之，前側皮瓣半骨盆截肢術同傳統的后側皮瓣覆蓋相比，雖操作稍復雜，但對于某些病例，為廠達到腫瘤學的廣泛切除，這種手術方法是最佳的選擇。而在另一些情況下，雖然此兩種術式均可使用，但應用前側皮瓣半骨盆截肢術，會給術中操作帶來方便、使外科邊界更易獲得、術后并發癥更少。